小骨窗血肿清除术联合氨甲环酸静滴治疗高血压脑出血50例

袁宜荣，漆平芳，刘颖

(宜春市人民医院，江西宜春 336000)

高血压脑出血(HCH)是临床上常见的心脑血管疾病之一，好发于中老年人，具有高致残率、病死率等特点[1]。目前，临床上治疗HCH主要采取小骨窗血肿清除术，其可有效控制患者病情，并挽救患者生命，但术中清除血肿时，易引起较为严重的出血及术后再出血，使患者病情加重，导致疗效欠佳。有研究[2,3]表明，脑出血患者通过给予止血剂，可防止血肿再扩大，已逐渐应用于脑部手术中，且具有良好的止血作用，而氨甲环酸是临床上常用的止血剂之一[4]，可有效抑制纤溶系统的激活。2014年6月～2017年6月，我们采用小骨窗血肿清除术联合氨甲环酸静滴治疗高血压脑出血患者50例，取得良好效果。现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取宜春市人民医院收治的 HCH患者老年100例，纳入标准：①经病史、体征、实验室、影像等检查证实为HCH[5]；②无精神病病史；③年龄>60岁，适合手术者；④患者或其家属签署知情同意书。排除标准：①术前1个月有抗感染、免疫制剂、激素等治疗史；②药物过敏者；③有心、肝、肾等严重性疾病；④拒绝或终止本次研究者。所有患者随机分为两组。观察组50例，男29例，女21例；年龄61～79(68.21±9.57)岁；高血压病程1～8(5.54±2.25)a；格拉斯哥昏迷评分(GCS)7～12(10.29±2.57)分；出血位置：基底节15例，脑室内22例，脑叶内13例；血肿量42～150(83.57±10.21)mL。对照组50例，男26例，女24例；年龄62～80(69.56±9.66)岁；高血压病程2～9(5.26±3.45)a；GCS 8～13(10.56±2.62)分；出血位置：基底节17例，脑室内21例，脑叶内12例；血肿量28～59(43.57±9.21)mL；血肿量29～58(43.62±9.26)mL。本次研究已经我院伦理委员会审批且通过。

1.2小骨窗血肿清除术联合氨甲环酸静滴方法 两组均采用小骨窗血肿清除术：患者取仰卧位，全麻、消毒、铺巾等术前处理。切口原则上避开重要血管、神经、功能区，切口中心点对应血肿的最大层面，采用5 cm左右的直切口或弧形小切口，用拉钩拉开头皮。在切口的中心位置进行颅骨钻孔并形成直径约3 cm的骨窗，切开硬脑膜并悬吊固定，依据CT提示穿刺方向行血肿腔穿刺，到位后探查血肿深度、位置并部分放出血肿，再置显微镜，电刀切开皮层约2 cm，轻轻牵拉脑组织，暴露血肿腔，充分冲洗后吸出血肿做彻底止血，减张缝合硬脑膜。术后给予对症支持、常规预防感染等处理，控制高血压、早期辅助高压氧、指导康复锻炼等。观察组在此基础上于手术开始至术毕期间静滴氨甲环酸(0.25 g氨甲环酸注射液+250 mL生理盐水)，术后再用2 d。

1.3观察方法记录两组患者术中出血量、输血量、术后24 h引流量、再出血率及不良反应(腹泻、恶心、头晕、血栓性疾病)和血肿量。所有患者于手术前后抽取上臂静脉血3 mL，置入无菌试管中，分离血清(3 000 r/min，10 min)，采用酶联免疫吸附法检测凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)。采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估患者手术前后神经功能，NIHSS评分为0～42分，得分越高表示神经功能受损越严重。

2　 结果

2.1两组术中出血量、输血量、术后24 h引流量、再出血率比较术中出血量、输血量、术后24 h引流量比较见表1；观察组及对照组再出血率分别为2%(1/50)、16%(8/50)，两组比较，P<0.05。

表1　　　　两组术中出血量、输血量、术后24 h引流量比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2两组手术前后PT、APTT比较结果见表2。由表2可知，两组手术前后组内及两组手术后组间PT、APTT比较，P均>0.05。

表2　两组手术前后PT、APTT比较

2.3两组手术前后血肿量、NIHSS评分比较结果见表3。

表3　　　　两组手术前后血肿量、NIHSS评分比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

2.4两组不良反应发生率比较观察组不良反应发生率为12%(腹泻、恶心、呕吐各2例)，对照组为8%(腹泻2例，恶心、呕吐各1例)，两组比较，P>0.05。

3　讨论

HCH是临床上常见的一种高危脑血管疾病，由于小动脉发生病理性变化，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，引起出血，患者主要表现为意识障碍、头痛、恶心等症状，发病急骤、病情凶险，严重时出现呼吸障碍、昏迷，甚至死亡，威胁患者生命健康安全[6,7]。目前，HCH主要的治疗手段是传统的小骨窗血肿清除术[8,9]，此术式具有止血和血肿清除彻底、术野清晰、降颅内压明显等优点，经过治疗可有效挽救患者生命，但因其为开放性手术，对患者造成的创伤较大，较多患者术后出现并发症，尤其出现再出血致血肿再扩大，导致疗效欠佳[10,11]。

研究[12,13]显示，由于血管内膜下基质肿胀，内膜下有脂质沉淀，在内膜与内弹力层之间形成无结构物质，使血管通透弹力降低，脆性增加，而血管壁张力丧失并有纤维素性坏死，产生局部动脉血压，同时受高血压、机体凝血功能障碍、缺血缺氧性损伤等因素影响，容易出现血压骤然升高，而导致再出血及血肿扩张，直接影响患者脑部供血供氧和术后恢复。止血药是临床上用于治疗HCH的药物类型之一[14]，而氨甲环酸是临床上常用的止血剂[15]，可通过与纤溶酶、纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部分的赖氨酸结合部位吸附，而有效抑制纤溶酶的活性，增加血管通透性，达到止血、抗变态反应、消炎效果，已逐渐被用于脑科手术治疗中[16]。

本研究显示，观察组术中出血量、输血量、术后24 h引流量、再出血率低于对照组，两组术后血肿量、NIHSS评分低于术前，观察组术后血肿量、NIHSS评分低于对照组。表明该疗法能够缓解患者临床症状，有利于患者神经功能恢复，从而改善局部血肿和止血情况；这可能由于小骨窗血肿清除术能够精准清除病灶区域脑部周围血肿，降低脑内血压，从而有效减少术中脑内出血，但可能由于手术需作较大切口，创伤作用大，且术中操作时间较长，造成出血量过多，同时术中暴露脑组织面积较大，易引起脑血管、脑神经等局部炎症反应，从而导致患者再出血或血肿扩大；而联合氨甲环酸注射液治疗阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而抑制纤维蛋白分解，引起血小板的凝集抑制及凝固因子的分解，达到有效抑制引起血管渗透性增强、变态反应及炎症性病变的激肽，进而有效抑制脑内出血及血肿的继续扩大，避免血肿再扩大所致的脑内组织损伤，有利于术后恢复[17,18]，表现为术中出血量、输血量、术后24 h引流量、再出血率、血肿量、NIHSS评分较低。此外本研究还显示，两组手术前后PT、APTT和不良反应发生率基本相同且均无血栓性疾病发生，这有可能由于氨甲环酸是一种抗纤溶药物，抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解而起到止血作用，并不干扰凝血的活动功能，其机体可能由于初次用药导致轻微不适应，但均在停药后2 d不良症状明显消失，表明小骨窗血肿清除术联合氨甲环酸治疗老年HCH具有良好的安全性。

总之，小骨窗血肿清除术联合氨甲环酸治疗可有效提高HCH的止血效果，有利于防止术后再出血发生和改善神经功能，且具有良好的安全性，值得临床借鉴。

参考文献：

[1] 宋大勇,赵军,张宁,等.不同手术方式治疗老年早期基底节区高血压脑出血患者疗效及预后随访[J].中华老年医学杂志,2017,36(7):742-745.

[2] Chi FL, Lang TC, Sun SJ, et al. Relationship between different surgical methods, hemorrhage position, hemorrhage volume, surgical timing, and treatment outcome of hypertensive intraeerebral hemorrhage[J]. World J Emerg Med, 2014,5(3):203-208.

[3] 刘小军,陈献东.早期小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血及对患者神经功能的影响[J].浙江创伤外科,2015,20(1):146-148.

[4] Wei Z, Liu M. The effectiveness and safety of tranexamic acid in total hip or knee arthroplasty: a recta-analysis of 2720 cases[J]. Transfus Med, 2015,25(3):151-162.

[5] 白文杰.早期微创颅内血肿清除术对高血压脑出血的治疗效果分析[J].中国卫生标准管理,2017,8(16):41-43.

[6] Chen GF, Ping L, Zhou SK, et al. Early prediction of death in acute hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Exp Ther Med, 2016,11(1):83-88.

[7] Steiner T, Salman R, Beer R, et al. European Stroke Organisation(ESO)guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. J Stroke, 2014,9(7):840-855.

[8] 文乐.超早期小骨窗血肿清除术与延期开颅血肿清除术治疗重症高血压脑出血疗效对比[J].中国实用医药,2017,12(7):42-44.

[9] 刘金志.小骨窗开颅血肿清除术和传统开颅血肿清除术治疗脑出血的疗效对比分析[J].国际医药卫生导报,2017,23(8):1181-1183.

[10] 劳国权,陈亚钦.三种方法治疗基底节区高血压脑出血的效果对比[J].临床和实验医学杂志,2014,13(15):1300-1303.

[11] 王赣江.对高血压脑出血患者微创抽吸与开骨窗血肿清除术的比较[J].中国实用医刊,2013,40(13):65-67.

[12] Takeda R, Ogura T, Ooigawa H, et al. A practical prediction model for early hematoma expansion in spontaneous deep ganglionic intracerebral hemorrhage[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2013,115(7):1028-1031.

[13] Martí-Fàbregas J, Delgado-Mederos R, Granell E, et al. Microbleed burden and hematoma expansion in acute intracerebral hemorrhage[J]. Eur Neurol, 2013,70(3-4):175-178.

[14] 曹迪.止血药的临床应用分析[J].中国药物评价,2016,33(4):216-218.

[15] 乔郑磊,吴擘颋,蒋密,等.肝移植术中应用氨甲环酸对于术中出血的影响[J].中国输血杂志,2017,30(7):737-739.

[16] 石厚银,江锋,谢显平,等.氨甲环酸对减少复杂腰椎后路手术围手术期出血的临床疗效[J].中国卫生标准管理,2016,7(12):106-108.

[17] 刘宝南.颅脑损伤的凝血纤溶功能异常与进展性颅内出血的相关性研究[J].检验医学与临床,2015,12(14):2100-2102.

[18] 王菲,骆喜宝,刘志贵,等.控制性降压联合氨甲环酸对脑肿瘤手术围术期出血量和凝血功能的影响[J].实用医学杂志,2016,32(14):2253-2255.