无管化经皮肾镜与输尿管软镜治疗2 cm以下肾下盏结石的疗效对比

谌磊，龙永其，韩志军，刘文进，杨帆，李涛，欧雄广，钟云英

［中南大学湘雅医学院附属株洲医院（株洲市中心医院） 泌尿外科，湖南 株洲 412000］

肾下盏结石是泌尿系统常见疾病之一，目前无管化经皮肾镜与输尿管软镜碎石取石术是临床上主要的手术治疗方式，各术式均存在其优缺点。对于直径大于2 cm的结石临床倾向于选择经皮肾镜取石术，而对于直径小于2 cm的结石，手术方式的选择存在较大争议[1-2]。本研究比较了无管化经皮肾镜与输尿管软镜治疗2 cm以下肾下盏结石的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年3月‐2017年2月收治的280例肾下盏结石患者为研究对象，并根据治疗方式不同将其分为肾镜组和软镜组。肾镜组患者150 例，其中，男88例，女62例；年龄25～79岁，中位年龄42.6岁；病程1～4（2.6±1.4）年；单发85例，多发65例。软镜组患者130例，其中，男72例，女58例；年龄23～82岁，中位年龄43.5岁；病程1～4（2.8±1.2）年；单发73例，多发57例。本研究经医院伦理委员会审核并批准；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

病例纳入标准：①经腹部CT、静脉肾盂造影、腹部泌尿系平片等相关检查确诊为肾下盏结石者；②结石直径小于2 cm者；③对本研究知情并签署知情同意书者。病例排除标准：①严重认知功能障碍者；②合并全身出血性疾病者；③肿瘤患者；④妊娠期及哺乳期妇女；⑤依从性不佳者[3]。

1.2 方法

所有患者术前均行三大常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、尿培养、泌尿系统非增强CT和腹平片等常规检查，有泌尿系统感染的患者在控制感染后施行手术，手术具体过程为：所有患者均采用全身麻醉，肾镜组患者截石位行术侧输尿管逆行插管后改俯卧位，B超引导下穿刺目标肾盏，建立18 F皮肾通道，使用钬激光碎石取石，术后留置双J管，不留置肾造瘘管；软镜组患者截石位后先用输尿管硬镜探查输尿管，在斑马导丝下置入输尿管导引鞘，行输尿管软镜碎石术治疗[4]。记录两组患者结石直径、手术时间、术后血红蛋白下降值、住院时间、住院费用、一次碎石清除和术中、术后并发症发生情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；中位年龄组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标情况比较

两组患者结石直径比较差异无统计学意义（P＞0.05）；肾镜组患者住院时间明显长于软镜组患者（P＜0.05）；肾镜组患者术后血红蛋白下降值和住院费用均高于软镜组患者（P＜0.05）；肾镜组患者手术时间显著短于软镜组患者（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关指标情况比较 （±s）

表1 两组患者手术相关指标情况比较 （±s）

组别 例数 结石直径/mm 手术时间/min 术后血红蛋白下降值/(g/L) 住院时间/d 住院费用/千元肾镜组 150 14.7±3.2 48.5±7.4 10.1±2.4 7.4±1.0 21.1±2.4软镜组 130 14.3±3.6 73.3±6.8 4.2±2.0 3.4±0.8 12.6±0.9 t值 0.574 5.445 4.632 12.379 8.379 P值 0.477 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者一次碎石清除情况及术中、术后并发症发生情况比较

肾镜组患者一次碎石清除率为82.67%（124/150），高于软镜组患者的57.69%（75/130）（P＜0.05）；肾镜组患者术中、术后并发症发生率为18.00%（26/150），显著高于软镜组患者的7.69%（10/130）（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者一次碎石清除情况及术中、术后并发症发生情况比较 例

3 讨论

输尿管软镜具有微创安全、痛苦轻以及术后恢复快等优势，但是其价格昂贵、易损耗是限制其发展的重要原因[5-6]。随着输尿管软镜制造水平的提高，新一代软镜在这方面有明显改善，但在治疗效果上有研究显示对于直径较小的肾下盏结石，尤其是肾下盏漏斗肾盂角较小的患者，输尿管软镜的碎石率仍有待提高，目前国内外同类报道的一次碎石成功率仅为66.7%～75.0%[7-8]；另外，输尿管软镜所使用的狄激光光纤所能承受的能量小，碎石效率低，延长了手术时间。无管式经皮肾镜在处理常见肾结石时即显示出明显的优势，对于肾下盏结石，国内外报道的一次碎石成功率为85%左右[9-10]，且目前经皮肾镜技术成熟，临床操作经验丰富，虽然建立皮肾通道对患者的伤害高于输尿管软镜，术后并发症发生率也较输尿管软镜手术高，但是碎石效果仍值得肯定。

本研究表明，两组患者结石直径比较差异无统计学意义（P＞0.05）；肾镜组患者住院时间明显长于软镜组患者（P＜0.05）；肾镜组患者术后血红蛋白下降值和住院费用均高于软镜组患者（P＜0.05）；肾镜组患者手术时间显著短于软镜组患者（P＜0.05）；肾镜组患者一次碎石清除率为82.67%，高于软镜组患者的57.69%（P＜0.05）；肾镜组患者术中、术后并发症发生率为18.00%，显著高于软镜组患者的7.69%（P＜0.05）。上述结果表明，相较于无管式经皮肾镜碎石术，输尿管软镜碎石术治疗2厘米以下肾下盏碎石，虽然术后并发症高、术后恢复慢，但一次碎石率高且临床效果好。笔者认为，通过以下方法可以明显降低无管化肾镜的手术并发症：严格的选择手术患者，术前彻底控制感染，碎石完成后检查通道内出血情况，如有活动性出血即改用甘露醇灌注，使用单极电凝止血。

综上所述，输尿管软镜治疗肾下盏结石在并发症发生率和住院时间两方面存在一定的优势，但是结石残留率高，部分患者需要再次手术治疗，无管化经皮肾镜的一次碎石率更高，虽然其在本研究中并发症发生率高于输尿管软镜，但是可以通过措施来减少并发症的发生，在临床上处理2 厘米以下的肾下盏结石仍然具有一定优势，值得推 广。

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