肝吸虫病继发肝实质炎症的CT表现

2018-04-11郝金华孙小影赵小华

中国中西医结合影像学杂志 2018年2期

郝金华，孙小影，王　涛，凌　岳，赵小华

（广东医科大学附属第三医院放射科，广东顺德 528318）

肝吸虫病常继发急慢性胆管炎，重者可合并急慢性肝实质炎症或肝脓肿［1］，反复发病者肝内胆管因长期理化刺激可诱发胆管细胞癌［2-3］。肝吸虫病继发肝实质炎症相对少见，相关影像特征的系统研究较少，易误诊，其影像表现需与胆管细胞癌和肝细胞癌相鉴别［4］。本文回顾性分析肝吸虫病继发肝实质炎症的CT表现，旨在提高对该病的影像诊断能力。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2010年1月至2016年10月我院收治的肝吸虫病继发肝实质炎症83例，最终纳入样本48例，男45例，女3例；年龄43～67岁，平均52岁；均行CT平扫及3期增强扫描。15例经穿刺活检病理证实，33例经随访证实。48例均接受住院系统保守治疗。各项理化指标正常或明显好转，且患者阳性体征和症状消失后出院。33例随访患者以发病时首诊CT检查时间为基准，随访时间为4～6周和12～16周［5］，其中 8例随访至6～12个月。纳入标准：①肝吸虫特异性抗体阳性；②CT检查肝实质出现片状异常低密度影，增强扫描呈异常强化；③穿刺活检病理证实或治疗后CT复诊病灶消失。排除标准：①初复诊CT扫描资料不完整；②病灶直径小于0.5 cm，强化不明显，无法确定是否继发肝实质炎症；③影像质量未达到诊断要求；④肝吸虫病合并肝脓肿（相关研究证实肝吸虫病继发肝脓肿，与其他病菌所致脓肿影像表现无明显差异，易诊断，故未纳入研究）［1，6］。

1.2仪器与方法使用Toshiba 4排螺旋CT机，扫描参数：120 kV，180 mAs，层厚 3 mm，螺距 1，重建间距1 mm。增强扫描采用高压注射器经肘静脉注射对比剂碘海醇（300 mgI/L），剂量 90 mL，流率 3 mL/s，动脉期、门脉期、肝实质期分别延时25、60、120 s。其中5例“轻度延迟型”，根据诊断需延时3～5 min。

1.3图像分析扫描数据传至影像工作站，行轴位、冠状位、矢状位MPR多角度观察。观察内容包括：肝内病灶和肝门区淋巴结形态、密度、强化特征（判断肝门区淋巴结大小采用传统纵隔淋巴结诊断标准，淋巴结短径≥1 cm为增大）。由3名医师进行独立观察，若意见不统一，经协商达成一致。强化程度的判定：以病灶密度与增强扫描同期正常肝实质对比，低于实质为轻度，相近为中度，高于实质为明显。强化类型：①“快进慢出型”强化，动脉期开始强化，峰值位于门脉期，肝实质期强化稍减弱；②“轻度延迟型”强化，动脉期开始强化，峰值位于门脉期，肝实质期病灶强化仍有轻度上升趋势，延时3～5 min强化减弱。

2　结果

2.1直接征象病灶位于肝脏边缘区42例（87.5%），深部 6 例（12.5%）；右叶 41 例（85.4%），左叶 7 例（14.6%）。CT平扫病灶均呈低或稍低密度影（与脾脏相比），面积较大者密度可略不均匀；病灶多呈“楔形”或“条片状”46例（95.8%），结合MPR观察病灶沿胆管走行方向分布特征较明显，长轴指向肝门，平扫和增强扫描病灶边缘均模糊不清（图1a）；“假瘤样”改变2例（4.2%），直径＞5 cm，病灶边缘较清晰，但无包膜。强化呈“快进慢出型”43例（89.6%），“轻度延迟型”5例（10.4%）；病灶整体呈轻度强化39例（81.2%），中度强化 9例（18.8%）；动脉期部分病灶内部可出现“斑片状”或“雪花状”局灶性中度以上强化；增强扫描后病灶面积较平扫时明显缩小37例（77.1%）（图1）。

2.2间接征象病灶邻近血管推压征2例（4.2%）；邻近病灶区肝包膜轻度凹陷2例（4.2%）；病灶内可见动脉和门脉分支穿行3例（6.2%），增强扫描血管壁厚而毛糙，有轻中度强化，管腔变细，但无移位与扭曲改变；病灶内可见胆管影穿行5例（10.4%），管壁厚而毛糙，有轻中度强化，但管腔内无强化；灶周出现一过性强化19例（39.6）；肝门区淋巴结肿大7例（14.6%），48例肝门区淋巴结强化类型及强化程度均属“快进慢出型”均匀明显强化。

3　讨论

肝吸虫感染各期均可继发肝实质炎症，病情迁延不愈者可继发肝硬化和胆管细胞癌［6-8］。本组48例病灶多位于肝脏边缘区，与肝吸虫发病机制相吻合。此类肝实质炎症与肝吸虫病所致胆管炎有关，因此病灶多沿胆管走行分布［9］，较大病灶多呈楔形或条片状。增强扫描病灶较平扫时面积明显缩小，考虑与灶周肝实质炎性反应及水肿有关。

3.1CT表现①增强扫描强化区面积明显小于平扫时低密度区。②较小病灶多呈条或片状，病灶分布与胆管走行关系密切，较大病灶多呈楔形，且尖部指向肝门。③多数病灶呈“快进慢出型”轻至中度强化，强化峰值位于门脉期；少数呈“轻度延迟型”强化。④肝门区淋巴结肿大常见，但不融合，增强扫描呈“快进慢出型”均匀明显强化，平扫及增强扫描密度均匀。本组7例（14.6%）肝门区淋巴结肿大者，在4～6周和12～16周随访中发现。48例中38例（79.2%）随病情好转淋巴结明显缩小且强化较前减弱，10例（20.8%）淋巴结缩小不明显者，其强化程度也随病情好转而减弱，此征象对肝内病灶定性诊断有一定帮助，值得注意［11］。

3.2鉴别诊断①与肝细胞癌相鉴别。肝实质炎症多数病灶增强扫描呈轻度强化，强化程度明显低于肝细胞癌［10-11］。本组 2 例（4.2%）病灶直径＞5 cm，呈“假瘤样”改变，病灶邻近血管及胆管有轻度受压改变，但增强扫描病灶均无“假包膜征”。病灶内偶有血管及胆管显影，但无走行异常及扭曲征象。以上影像特征有助与肝细胞癌鉴别。且本组AFP值均正常。②与胆管细胞癌鉴别。本组5例（10.4%）病灶呈“轻度延迟型”强化，其中2例邻近病灶肝包膜有轻度凹陷，肝实质期病灶强化减弱不明显或强化略有上升趋势，延时3～5 min强化减弱，也未见局灶性延迟强化，以上2例均有肝吸虫病反复发作病史，考虑为局部肝实质反复慢性炎症刺激使肝实质纤维化所致［8］。此类炎症延迟强化特征有别与胆管细胞癌，胆管细胞癌延时5～8 min病灶内仍可见明显强化区域［10］。另外，本组 9例（18.8%）CA19-9升高，其中 2例（4.2%）高达500 U/mL以上，但在4～6周和12～16周的复诊过程中，随病情好转CA19-9值随之明显下降或恢复至正常值内，此点也有别于肝内胆管细胞癌。少数病例与胆管细胞癌影像难以鉴别，如驱虫治疗后3个月复诊，病灶体积仍无缩小趋势，CA19-9无下降趋势，甚至逐渐升高者，建议穿刺活检，以免延误诊治。

2例肝内胆管细胞癌，初诊时曾误诊为炎症未纳入此样本。经治疗后3、6个月复诊，病灶体积和强化方式无明显变化，其中1例6个月时经穿刺活检证实为胆管细胞癌；另1例16个月复诊时病灶体积倍增，延时强化特征明显，后经穿刺活检证实为胆管细胞癌（图2）。回顾性分析发现，初诊时2例影像表现有别于炎症：①增强扫描病灶强化面积与平扫时低密度区相比无明显缩小征象；②增强扫描延时5 min，病灶内仍可见斑片状高于肝实质强化区；③随访3个月以上病灶体积均无缩小趋势；④CA19-9无下降趋势。

图1　男，42岁，右上腹及背部胀痛3 d，体温37.2℃，多年生食淡水鱼史，巩膜轻度黄染，肝吸虫特异性抗体阳性，无病毒性肝炎，经随访证实，为肝吸虫病继发肝实质炎症　图1a　CT平扫病灶呈条片状稍低密度影（箭头）　图1b～1d　分别为增强扫描动脉期、门脉期和实质期图像。增强扫描后病灶强化区域明显小于平扫时低密度区，动脉期病灶内见斑片状明显强化区（箭头）。肝实质期病灶密度仍高于肝脏，属“轻度延迟型”强化（箭头）　图2　男，72岁，肝吸虫病史20余年，反复发病，经病理证实，为胆管细胞癌　图2a　CT平扫，病灶程稍低密度影，边缘模糊，增强扫描后强化区域比平扫时低密度面积缩小不明显（箭头）　图2b～2d　分别为增强扫描动脉期、门脉期和延时3 min图像。动脉期中度不均匀强化，延时3 min时病灶内仍可见斑片状延迟强化区（箭头）

综上所述，熟悉以上肝吸虫病所继发的肝实质炎症的影像特征，对此类病变的诊断与鉴别有一定帮助。

［参考文献］

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