阑尾黏液囊肿的MSCT诊断

梁长虎

（山东省医学影像学研究所，山东 济南 250021）

阑尾黏液囊肿（appendiceal mucocele，AM）可由各种非肿瘤性囊肿和肿瘤引起。AM临床上常发生破裂或腹腔种植转移，形成严重的腹膜假黏液瘤。术前MSCT检查对鉴别良恶性黏液囊肿具有重要意义，可提示改变手术方法以避免囊肿破裂、腹膜假黏液瘤的形成。现分析AM的MSCT表现，旨在为术前诊断提供帮助。

1　AM的病理及临床特点

AM是指各种原因所引起的阑尾腔阻塞，使阑尾黏膜分泌的黏液不能及时排出，造成黏液不断在阑尾腔内蓄积，导致阑尾囊状扩张，形成囊性肿块。AM在临床上相对少见，占阑尾切除原因的0.1%～0.4%［1］，患者年龄通常＞50岁。AM根据病理结果可分为4种类型：①非肿瘤性囊肿，包括单纯性囊肿（图1）和黏膜增生；②黏液囊腺瘤（图2）；③低级别阑尾黏液性肿瘤（low grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN）（图3，4）；④黏液囊腺癌（图5）。

阑尾黏液性肿瘤的命名曾有多种，如低度恶性潜能的黏液性肿瘤［2］、交界性肿瘤［3］、LAMN［3］。①阑尾黏液腺瘤为良性肿瘤，病灶一般局限在阑尾内。②LAMN作为交界性肿瘤，缺乏对阑尾壁的侵袭，早期仅局限在阑尾，但有的已扩散到腹膜，被称为是属难以分类、交界性或难以明确生物学行为的肿瘤类别。可突破阑尾浆膜形成低度恶性的腹膜假黏液瘤，一般较少累及腹腔内的脏器。③黏液性囊腺癌为恶性肿瘤，则易穿破阑尾浆膜形成腹膜假黏液瘤种植于腹腔之上，有少数可直接穿孔形成窦道，再经窦道侵犯至其他脏器。阑尾黏液性肿瘤的演变，一般是从黏膜增生到瘤变再过渡为 LAMN，最后癌变［4］。因此，对阑尾黏液性肿瘤早发现、早诊断、早治疗，从而预防术前及术中囊肿破裂、腹腔脏器及腹膜种植是提高患者生存率的关键。

2　AM的MSCT表现

AM可分为多种类型，临床和影像学表现差别很大。约25%的AM无症状，多在外科手术或影像检查时偶然发现［5］。AM的MSCT多表现为右下腹髂窝长椭圆形的囊性肿块，囊壁可见壁结节（提示实性成分），腔内或囊壁可见颗粒状或弧形钙化，病灶周围可有渗出，脂肪间隙密度增加，如有种植转移，在腹膜、肠系膜等部位可见结节状突起，腹腔内脏器如肝脏、脾脏等边缘可呈扇贝样改变［4］。

2.1良性黏液囊肿①右下腹髂窝内囊性肿块，囊壁均匀、菲薄，无实性结节；②囊肿边缘规整；③囊壁可见弧形或条状钙化灶；④囊腔内液体密度均匀；⑤囊肿边界清楚；⑥少数囊肿周围可有少许渗出；⑦增强扫描囊壁呈均匀、轻度不明显强化。

2.2恶性黏液囊肿①右下腹髂窝内囊实性肿块，多数以囊性为主，囊内容物可为水样密度，也可为软组织密度，密度不均匀；②囊壁厚薄不均，可形成实性结节，囊内可见分隔，分隔可厚薄不均，增强扫描囊壁、壁结节及分隔等实性成分呈较明显的不均匀强化；③囊壁可出现弧形或条状钙化灶；④肿块体积较大，边缘不规整，形态不规整，呈分叶状改变；⑤瘤灶具有侵袭性，可突破浆膜向周围转移，可有腹腔积液；⑥如发生种植转移，则腹膜、肠系膜、腹壁、卵巢等腹腔脏器边缘可见结节状突起，肝脏、脾脏边缘呈扇贝样改变；⑦少数患者可仅表现为囊性肿块，有时囊壁钙化，此时与AM（单纯性）鉴别困难。

当MSCT表现为囊肿壁不规则增厚伴壁结节、囊内液体密度不均匀、囊肿壁境界不清、周围脂肪密度增加，增强扫描壁结节、分隔有强化，且伴腹膜假黏液瘤和腹腔积液等时，则考虑恶性可能。多个MSCT征象综合鉴别，可提高恶性囊肿的诊断准确率。

2.3交界性黏液囊肿LAMN作为交界性肿瘤，仅依靠MSCT表现有时无法鉴别其与良性黏液囊肿，而LAMN与恶性黏液囊肿的鉴别也较困难。

3　AM的影像学征象与病理相关性

3.1腹膜假黏液瘤是由于自发性或医源性的阑尾穿孔引起，或由肿瘤向外侵犯转移至腹膜、肠系膜或腹腔脏器，其与恶性肿瘤密切相关［6］。可分为低度恶性和高度恶性，其级别、累及范围均与病变预后明显相关。一些学者［7］认为腹膜假黏液瘤的播散是恶性肿瘤的直接证据，但LAMN为交界性肿瘤，其与囊腺癌一样，都会引起腹膜播散。

3.2钙化在AM的发生率一般＜50%，钙化与囊肿的良恶性无直接关系，可能是黏液在阑尾壁积聚的慢性过程，可表现为弧形或点状钙化。

3.3阑尾周围脂肪浸润是AM非特异性表现，在AM（良性或恶性）或阑尾的炎症性改变中均可发生。

4　AM的鉴别诊断

4.1阑尾炎性病变又包括阑尾炎、阑尾周围脓肿及结核等。单纯阑尾炎多表现为阑尾直径增粗，阑尾壁增厚，但阑尾的形态存在，黏液较少，直径比AM小，囊腔内液体密度较低，囊内及囊壁无钙化，一般较易鉴别。阑尾周围脓肿一般有明显的临床特点，如高热、白细胞明显升高等症状，MSCT可表现为阑尾壁水肿增厚明显，一般为均匀性增厚，增强扫描阑尾壁明显环形强化，但无壁结节，周围渗出明显，易形成阑尾周围包块，增强扫描呈不均匀性强化，抗感染治疗有效，包块可缩小。其他少见病变，如结核等炎性病变可伴腹水，无分隔及条絮样强化，无腹腔种植转移形成腹膜假黏液瘤。结核可伴淋巴结钙化、肿大及干酪样坏死；阑尾黏液性肿瘤不累及淋巴结，发现淋巴结异常支持结核或其他肿瘤，但结核很少见［8］。

5.2其他少见阑尾肿瘤如阑尾类癌及淋巴瘤，阑尾类癌的影像资料少见，可表现为阑尾阻塞伴炎症，但常被认为是普通的阑尾炎，只有症状严重行手术切除者才经病理结果证实为类癌。原发性阑尾淋巴瘤MSCT可表现为阑尾体积增大，阑尾壁弥漫性增厚伴壁结节，互相融合，轻度强化，阑尾可增粗延长，阑尾的大致形态一般不会改变，仍呈蠕虫形或蚯蚓状。

5.3右侧附件来源的囊性肿瘤许多AM与卵巢黏液性肿瘤有密切关系，常伴随发生［9］。肿瘤特别大或破裂时则很难判断肿瘤的来源，此时需仔细观察或行图像后处理判断肿瘤实质性成分，以及与回盲部、子宫、附件的关系。当阑尾伴黏液囊肿，右侧或双侧卵巢均伴囊性肿块，同时伴腹腔积液和腹膜假黏液瘤，应考虑为AM，再根据其具体征象判断良恶性［10］。

［参考文献］

［1］Foster JM，Sleightholm RL，Wahlmeier S，et al.Early identification of DPAM in at-risk low-grade appendiceal mucinous neoplasm patients：a new approach to surveillance for peritoneal metastasis［J］.World J Surg Oncol，2016，14：243-250.

［2］Pai RK，Beck AH，Norton JA，et al.Appendiceal mucinous neoplasms：clinicopathologic study of 116 cases with analysis［J］.Am J Surg Pathol，2009，33：1425-1439.

［3］Misdraji J.Appendiceal mucinous neoplasms：controversial issues［J］.Arch Pathol Lab Med，2010，134：864-870.

［4］韩太林，赵慧萍，曾蒙苏，等.阑尾黏液性肿瘤的CT和MRI诊断及良恶性鉴别［J］. 放射学实践，2014，29（7）：808-813.

［5］Wang H，Chen YQ，Wei R，et al.Appendiceal mucocele：a diagnostic dilemma in differentiating malignant from benign lesions with CT［J］.AJR Am J Roentgenol，2013，201：590-595.

［6］Wei-Ming L，Chih-Hui L，Kuo LM，et al.Intussusception secondary to a giant appendiceal mucocele：preoperative diagnosis by multi-slice computed tomography［J］.Abdom Imaging，2010，35：428-430.

［7］Misdraji J.Mucinous epithelial neoplasms of the appendix and pseudomyxoma peritonei［J］.Mod Pathol，2015，28：67-79.

［8］Gillion JF，Franco D，Chapuis O，et al.Appendiceal mucoceles，pseudomyxoma peritonei，and appendiceal mucinous neoplasms.Update on the contribution of imaging to choice of the surgical approach［J］.J Chir （Paris），2009，146：150-166.

［9］Young RH，Gilks CB，Scully RE.Mucinous tumors of the appendix associated with mucinous tumors of the ovary and pseudomyxoma peritonei.A clinicopathological analysis of 22 cases supporting an origin in the appendix［J］.Am J Surg Pathol，1991，15：415-429.

［10］Zissin R，Gayer G，Fishman A，et al.Synchronous mucinous tumors of the ovary and the appendix associated with pseudomyxoma peritonei：CT findings［J］.Abdom Imaging，2000，25：311-316.

图1　女，阑尾单纯性黏液囊肿　图1a　CT平扫示右下腹囊性肿块　图1b　增强扫描MPR示阑尾区长条状囊性肿块，伴弧形钙化，囊壁均匀，光滑一致，未见明显强化　图2女，阑尾黏液囊腺瘤　图2a　CT平扫示右下腹长条形囊性肿块伴弧形钙化　图2b　增强扫描MPR示右下腹阑尾区囊性肿块，囊壁均匀，光滑一致，呈轻度强化　图3　女，52岁，阑尾低级别黏液性肿瘤　图3a　CT图像示右下腹管状囊性肿块伴壁结节和腹膜假黏液瘤　图3b　增强扫描矢状位示阑尾区囊性肿块伴壁结节，腹腔积液，囊壁粗糙、明显强化　图4　男，阑尾低级别黏液性肿瘤　图4a　CT平扫示右下腹囊性肿块伴点状钙化和分隔　图4b　增强扫描囊肿内可见分隔，囊壁厚薄不均匀、粗糙、明显强化　图5　女，阑尾黏液囊腺癌　图5a　CT平扫示右下腹长椭圆形囊性肿块伴点状钙化，腹膜增厚呈结节状或饼状　图5b　增强扫描示阑尾区囊性肿块伴壁结节，囊壁厚薄不均匀、粗糙、较明显强化，伴腹腔积液