腹腔镜下小儿腹股沟疝疝囊高位结扎术与常规手术的临床效果比较

胡梦平, 沈　俊

(安徽省宣城市中心医院 普外科, 安徽 宣城, 242000)

小儿腹股沟疝为儿科临床常见的先天性发育异常疾病，总发生率0.8%～4.4%, 通常早产儿比较高发，且男孩多于女孩，就发病部位而言，右侧腹股沟疝发病率高于左侧和双侧，其中双侧发病率最低[1]。理论上讲，低龄幼儿腹股沟疝有自愈的可能，但自愈率极低，大部分患儿需采取早日手术治疗，以往临床上常采用常规疝囊高位结扎术对小儿腹股沟疝进行治疗，虽然操作简单，可有效减少复发率，但开放疝囊高位接扎术手术切口长，术后副损伤无法避免，且术后并发症较多。腹腔镜下行疝囊高位结扎术不仅术野广阔，且创伤小，术后疼痛轻，操作更为准确[2-3]。本研究比较常规手术与腹腔镜下小儿腹股沟疝疝囊高位结扎术的临床效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取本院2014年2月—2017年2月收治的60例腹股沟疝患儿，将其分成腹腔镜组与常规手术组，每组30例。腹腔镜组中男20例，女10例; 年龄1～12岁，平均(4.1±0.6)岁; 其中左侧、右侧疝各4例，双侧疝22例。常规手术组中男21例，女9例; 年龄1～13岁，平均(4.2±0.7)岁; 其中左侧疝4例、右侧疝6例、双侧疝20例。2组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

纳入标准: ① 入选患儿均为初发性腹股沟疝，无腹股沟管壁薄弱或损伤; ② 排除嵌顿疝、合并心肺疾病、咳嗽、便秘的患儿。所有患儿接受手术前其家属均与本院签署《手术效果观察知情同意书》，符合医学伦理要求。

1.2　临床治疗

腹腔镜组与常规手术组均接受全身麻醉，并采用监护仪进行监护，随时掌握患儿血氧饱和度、心电图及其他生命体征变化情况。腹腔镜组患儿接受腹腔镜疝囊高位结扎术治疗，首先准备好手术器械，主要包括5 mm腹腔镜弯钳、5 mm 30°镜、疝针，于脐上缘做一个长5 mm切口，造气腹采用闭合式的，放入5 mm Trocar, 并用充气管进行充气，注意气腹压力控制在8 mmHg左右，必须保证术野充分暴露。用30°镜进行探查，这时疝囊会被气体充盈而隆起，位于内环口位置的疝门处于开放状态，利于进行明确诊断。对侧隐匿性疝需进行双侧疝囊高位结扎术; 于疝门内环口的体表投影位置做一个长3 mm的下切口，再用疝针进行穿刺(疝针需带线)，穿刺针需进入腹膜外间隙层，这时需对同侧睾丸进行向下牵拉，疝针则由内到外围绕疝囊颈半周，切记避开精索及输精管。一旦出现组织暴露不清的情况，则在脐水平方向旁做一个长5 cm左右的切口，同时用5 mm Trocar操作钳，将输精管显露出来，从而有效减少损伤或避免结扎。之后从术口外侧位置用专用勾线针进行穿刺，待到达腹膜前间隙位置后从外到内围绕疝囊颈潜行，并拉出勾接到的丝线，进而在体外形成穿刺缝合内环和完成打结，先将阴囊内的CO2挤入腹腔，之后再收拢丝线，此时疝门闭合且线结埋入皮下[4]。对侧疝采取相同处理方式，之后放气、拔管、撤除器械，对于位于脐部的小切口皮下筋膜层则需缝合1针，再用可吸收缝线对术口进行皮内缝合，同时对其进行敷贴覆盖。

常规手术组患儿接受传统疝囊高位结扎术治疗，于与腹股沟韧带平行的位置以腹股沟韧带为中心做一个长4 cm左右的斜切口，之后逐层将皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜切开，但注意切记不要损伤到髂腹股沟神经与髂腹下神经。之后纵行将提睾肌切开，注意不要损伤到输精管与精索，找到疝囊后于疝囊前壁位置纵行切开，让疝内容物还纳，使得疝囊至疝囊颈处于游离状态，让视线保持直视，于内环处用小圆针(带4号线)做荷包缝合，同时将内环关闭[5]。对于疝门超过3 cm的患儿，还需腹股沟韧带和肌腱的缝合，最终使得内环口径约指尖大小，止血完成后逐层缝合，再进行疝囊高位结扎术。

1.3　观察指标

观察2组患儿手术一般指标(切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用、术中对策隐匿疝情况)、并发症及复发情况。

1.4　统计学分析

采用统计学软件SPSS 16.0分析本次研究所统计数据。正态计量资料用%表示，行检验。正态计量资料用平均数±标准差表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

腹腔镜组患儿切口长度、术中出血量、手术时间及住院时间均显著低于对照组(P<0.05); 2组患者住院费用对比无显著差异(P>0.05), 见表1。腹腔镜组无中转开放手术的患儿，腹腔镜组术中对侧隐匿疝发现率显著高于对照组(P<0.05); 腹腔镜组仅出现1例术后感染; 常规手术组出现3例术后感染, 7例阴囊肿胀，但术后第4天肿胀开始消退，且所有患者肿胀于术后3个月内全部消退，感染的患儿采取抗菌消炎治疗后第5天恢复症状，腹腔镜组患儿并发症率显著低于对照组(P<0.05)。2组患儿复发率对比无显著差异(P>0.05)。见表2。

表1　2组患者手术一般指标对比

与常规手术组比较, *P<0.05。

表2　2组患儿并发症率与复发率对比[n(%)]

与常规手术组比较, *P<0.05。

3　讨　论

腹股沟疝为临床上比较常见的小儿外科疾病，常采用手术对其进行治疗[6]。临床研究[7]显示，小儿腹股沟疝通过疝囊高位结扎术即可根治，这是由于小儿腹股沟疝与成人不同，治疗时需保留患儿本身所具有的疝囊，患儿腹股沟腹壁通常并不薄弱，或者即使存在薄弱之处也会在以后发育中得以加强。以往临床治疗小儿腹股沟疝应用较多的是传统疝囊高位结扎术，但随着微创理念的普及，腹腔镜下手术已成为首选[8]。

本研究结果显示，腹腔镜组患儿术中出血量、手术时间及住院时间均显著低于对照组(P<0.05); 2组患者住院费用对比无显著差异(P>0.05); 腹腔镜组患儿并发症率显著低于对照组(P<0.05); 2组患儿复发率对比无显著差异(P>0.05)。这一结果与万琦文等[9]研究结果相符合，验证了腹腔镜下行疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝的有效性与可靠性。具体原因分析如下: ① 与常规手术治疗相比，腹腔镜下手术切口与瘢痕相对较小，且瘢痕隐蔽性相对较好，所以不会影响美观性。② 腹腔镜可直接将疝门暴露出来，手术是经腹直接缝合内环口，不会对腹股沟的解剖结构造成破坏，进而不损伤血管神经，大大降低了发生缺血性睾丸炎的可能性，这也是腹腔镜组患儿未出现阴囊肿胀的主要原因[10]。而对于常规手术而言，其最难的是寻找疝囊，只有将提睾肌切开才能在腹股沟管内进行反复寻找，正因如此，在这一过程中会造成组织损伤，严重时还会损伤精索或输精管，这也是常规手术组患儿术后出现多例阴囊肿胀的主要原因。③ 腹腔镜下进行手术，更易暴露术野，直观显示内环口疝门，使得疝囊高位结扎更到位，从而避免了寻找疝囊的困难性及非高位疝囊结扎的可能性，进而降低患儿术后复发率。④ 术中用腹腔镜探查可清晰发现隐匿性疝，从而实现双侧疝的一次性解决，避免患儿再次经历手术[11]。而一般常规手术术中不可探查，漏掉侧腹股沟疝的可能性较大，患儿需再次手术。⑤ 腹腔镜手术时间短，疝门暴露清晰，直接就可进行高位结扎术，而常规手术需花费时间寻找疝囊，手术时间相对较长。⑥ 腹腔镜手术几乎不会干扰腹股沟区域，因此手术切口和术后疼痛更小，恢复自然较快，从而缩短了患儿的住院时间。

值得注意的是，尽管腹腔镜下手术治疗小儿腹股沟疝疗效显著，但也要严格把控患儿手术适应证，若患儿存在疝门过大的情况，手术时必须慎之又慎，如巨大疝、滑动疝及嵌顿疝一般均需要进行缝合修补术，这也对术者的操作技术提出了更高的要求，否则建议仍选用常规手术进行治疗[12]。此外，腹腔镜疝囊高位结扎术内环处闭合后，患儿疝囊是否会形成精索囊肿是临床存在较大争议的地方，但该术式理论上存在可能。为了避免精索囊肿的并发症，本研究推论可采用6%碘对远端疝囊进行破坏，或在腹腔镜术中对疝囊进行反转结扎，以往也有尝试过以电凝烧灼远端疝囊的案例，但考虑到患儿耐受性和电凝的有创性，尚未形成治疗规范。腹腔镜组术后随访中仍有2例发生阴囊水肿，经彩超检查提示存在精索囊肿的可能。

综上所述，与常规手术相比，腹腔镜疝囊高位结扎术具有微创、切口小的特点，不仅有效缩短了手术时间和住院时间，而且降低了患儿术后出现并发症的可能性。

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