急诊抢救室移动护理信息系统的构建及应用

2018-04-10陈海燕杨爱玲陈薇金艳艳陆萍

现代实用医学 2018年2期

陈海燕，杨爱玲，陈薇，金艳艳，陆萍

急诊抢救室患者病情紧急且危重，并存在频繁转运，护理文件书写的高效便捷，医嘱执行的安全管理及诊疗信息传输存取是抢救室工作的一大难题。移动护士工作站是现有的医院信息系统（HIS）在床旁工作的一个手持终端执行系统，它以HIS为支撑平台，以手持设备（PDA）为硬件平台，以无线局域网为网络平台，充分利用HIS的数据资源，实现了HIS向病房的扩展和延伸，同时也实现了“无纸化、无线网络化”办公[1]。自2015年11月起，宁波市第二医院急诊科护理人员、急诊医生与软件设计工程师通过6个月的临床PDCA反复循环，设计了急诊抢救室的移动护理信息系统（下文简称新系统）。该系统在临床应用中取得满意效果，现报道如下。

1　急诊移动护理信息系统的构建

1.1设备支持硬件有电脑机箱、打印机及PDA，网络组成有无线网络及有线网络，医院各楼层都架设无线网络访问点（WLAN AP），使得无线网络全院覆盖，WPA2加密方式（上海昂科公司）。

1.2设计团队新系统由急诊科、护理部、医务科、信息科及医惠有限公司联合开发，通过6个月的临床应用-反馈-整改-再应用反复循环，最终确定了新系统的主要功能模块。

1.3主要功能模块新系统与医院现有信息平台系统数据库相连接。系统设计主要从提高患者的医疗护理信息的存取效率，简化医嘱执行处理及护理文件书写程序，辅助临床护理预警决策支持，进行系统设计。

1.3.1患者基本信息模块该模块基本内容是电脑系统从分诊及挂号系统中自动提取的。包括患者床号、分诊类别、病历号、在诊时间、姓名、性别、年龄、入院方式、工作单位或地址、联系电话、分诊时间及临床诊断。

1.3.2医嘱执行及处理模块医生开出医嘱后，只需患者家属缴费成功，即可共享医嘱信息，护士处理医嘱打印含有二维识别码的医嘱标签。在医嘱执行过程中，新系统与PDA通过无线网络实现信息相联通，护理人员在医嘱执行的各步骤中通过PDA扫描执行标签上的二维码及患者手腕带上的二维识别码，确定药物信息与患者信息相匹配，经数据回写，生成并记录医嘱执行明细包括医嘱计划执行、开始执行、结束时间、执行过程中特殊情况的备注及护理人员信息。

1.3.3护理文件书写模块包含急诊护理评估单、急诊护理记录单及护理交班报告三方面内容。急诊护理评估单包括患者基本信息、全面评估患项目、简要病史及入院后处治。患者基本信息可以从挂号分诊系统导入，患者意识状态、躯体情况、心理状态的评估采用了选择框及下拉框设计，减少护士的语言描述，护理人员只需在相应选择模块即可完成患者全面评估。急诊护理记录单设计了患者生命体征记录框，疼痛评估、Bathel评估、压疮评估、跌倒坠床评估、Gcs评估项目的记录框，与病房护理评估同质化。特殊医嘱、异常检验检查报告结果可采用导入方式填入护理记录中，较传统人工转抄入医嘱及异常临床报告准确快捷。以sbar交班模式为模版，设计了护理交班模块，系统自动从护理文件书写评估单中抓取相应内容，护理人员只需补充少量动态信息，即可完成交班报告。改变了传统护理交班，因抢救室患者多，周转快，护士需书写纸质交班报告费时费力的情况。

1.3.4患者信息存取模块包含在抢救室的当前患者信息及出科患者信息读取两大功能。当前患者信息查询功能，新系统与医院影像检验等辅助部门信息相联通，针对抢救室患者存在针对各项实验室及影像指标进行频繁急查与复查的现象，护士进入患者个人主界面后，即有临床报告查询模块，也可通过患者列表进行全科患者临床报告查询。改变了传统HIS系统中，只有通过医生账户才能查阅患者各项辅助检查信息的被动情况，护理人员能更便捷的根据辅助检查结果调整并拟定护理方案。新系统还设置了出科患者查询功能，输入患者姓名或救治时间即可查询到患者在抢救室的所有治疗护理信息。

1.3.5临床决策预警支持模块根据患者病情危重级别及滞留时间设置色彩预警提醒，还能自动提取护理评估单及护理记录单中的“改良早期预警评分”（MEWS）及各项评估量表结果，根据不同级别形成预警文字显示于文件书写当前页，并在决策预警模块中显示所有患者各项预警评分信息，为护理人员的临床决策提供系统支持[2]。

2　评价方法

2017年4月1日对抢救室67名护士发放调查表，针对医嘱处理执行、患者信息查询及护理病历书写的简便性三个方面调查传统纸质护理系统和新系统的满意度，发放调查问卷67份，当场回收有效答卷67份，回收率100%。问卷采用Likert 5级评分法，将满意的程度根据均数的高低描述。根据浙江省卫生厅对护理文书规范要求，随机抽取2015年7、8、9月200份纸质护理病历与2016年7、8、9月200份电子病历，评价所有护理文书书写合格率。

3　结果

新系统较传统纸质护理系统在医嘱处理执行核对、信息查询及护理病历书写的简便性三个方面调查传统纸质护理系统和新系统的满意度都有很大的提高（均＜0.05），见表1。新系统护理病历书写合格187份（93.3%），高于纸质版护理病历159份（79.3%），差异有统计学意义（2=16.784＜ 0.05）。

4　讨论

4.1新系统优势

4.1.1数字化信息存取新系统与医院现有信息平台系统数据库相连接，实现了信息数字化查询及全院信息一体化。改变了传统查阅出科患者需要翻找库存护理文书的现象，提高了临床护理工作效率，同时也解决了传统纸质护理文书储存问题，实现患者信息的数字化存取，有利于护理质控、改善、跟进及探索护理新领域[3]，为临床护理科研工作提供了宝贵的信息资源。

4.1.2二维码识别改变了传统药物医嘱处理及执行模式传统药物医嘱执行过程中，需手工记录执行各环节人员姓名及时间，手工记录存在字迹潦草，护士遗忘签名，及记录结果存放困难等情况。新系统中，护士打印出含二维识别码的医嘱标签，在药物医嘱执行过程中，使用PDA，必须按照备药复核，配制复核，执行复核，结束复核四阶段依序进行扫描二维码标签，如信息不正确时，PDA会发出提示音，实现了数字化核对。执行过程中任何一环节出现问题都可准确追踪到责任人，问责明确。实现了闭环式医嘱执行及处理，降低了给药差错事故的发生率。护理人员还可通过医嘱护理信息查询模块查询各项医嘱执行进度及完成情况，减少医嘱执行遗漏及完成不及时的发生。

4.1.3简化护理文件书写护理评估单及护理记录单内设计大量复选框，护士只需填写简单的数字及选择与患者相符项目即可完成护理文件书写。关于疼痛、barthel评估等评估工具均采用下拉框形式呈现，护士不用新建记录或背识各量表内的复杂信息，可携带PDA直接进行床旁评估及记录。简化了护理记录程序，缩短了床旁信息采集后需到护士站书写护理记录的距离，护理信息转录由二次转录变为一次转录，提高了护理工作效率及护理信息记录的准确性。

4.1.4临床预警决策支持急诊抢救室患者病情轻重不一且流动性大，护理人力资源的合理配置是患者安全的保障，患者病情危重级别色彩预警提醒，可能根据患者的病情轻重予合理的人力资源配置。抢救室患者的分流速度，反映了医院临床学科综合运营能力。患者滞留时间色彩预警提示，以利于针对滞留患者进行及时的多学科多部门的沟通协作，从而提高临床学科综合运营能力。

护理文件书写过程中，对系统采集到的各项检测指标及各项评估量表结果进行自动分析，当结果达到警戒值或存在潜在危险时，提醒医护人员加强关注，并提供相应的护理参考。这些警示功能有效提醒医护人员关注相应的高危指标，从而进行护理决策，实施护理干预，避免工作遗漏防止护理不良事件的发生[4]。

4.2改进及发展空间

4.2.1设备维护 PDA是移动护理信息系统功能实现的重要工具，设备存储空间有限，存储空间已满时需将信息导出；电磁需及时充电；PDA设备、电脑机箱及打印机需定期联系厂商进行维护，保证机器的正常使用；无线信号系统需定期维护保证信号的稳定性。

4.2.2完善护理记录模版目前护理记录模版均为急诊抢救护理评估模版及急诊抢救护理记录模版，模版种类较单一。抢救患者种类繁多，可增设特殊急症的专用模版，如心肺复苏患者及急性心肌梗死等，提高护理评估记录专科化。

急诊抢救室移动护理信息系统，通过与医院信息平台数据库的对接，及数据的回写和服务器中的数据共享实现了急诊抢救室患者信息化存取，闭环式医嘱处理与执行，临床决策预警支持，及全院信息一体化，改进了急诊抢救室护理工作流程，有助于护理人员临床决策的制定，提高护理工作质量与效率及护士工作满意度，从而促进患者的安全，值得进一步推广。