69例声门上型喉癌部分切除术疗效观察及生存预后分析

陈旭东，唐世雄，张立涛，王耀文，陈星

喉癌为头颈外科常见恶性肿瘤之一，也是仅次于肺癌的呼吸道第2位高发癌，多见于中老年男性，且发病率有上升的趋势[1]。目前对于喉癌，手术切除仍然是最有效的方法。但如何在手术后减少复发和更好的保留器官功能之间找到一个平衡，一直是个难题。对于声门上喉癌，鉴于癌变范围的局限[2]，1947年Alonso[3]第一次报告了水平部分切除术，随后经Ogura[4]修改为现在的技术。其经典的适应证可以认为是T1、T2期声门上型喉癌。国内引进后在应用过程中进行了改良，目前对于一部分侵及会厌前间隙、杓状软骨、梨状窝、舌根及咽会厌襞的喉癌T3或T4期患者，也可以实施喉声门上部分切除术[5-6]。本研究将宁波市第一医院2008年1月至2011年12月间行喉声门上水平部分切除术69例患者进行回顾性分析，探讨喉声门上水平部分切除术的治疗效果和影响疗效的因素，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 共69例患者入组，均因主诉吞咽不适、异物感，部分声音嘶哑受诊，病理检测均为鳞状细胞癌，术前均未接受过放疗或者化疗。男44例，女25例；年龄 36～ 72岁，平均（56±2.1）岁。采用UICC2002标准[7]，临床分期如下：T1N0M0 3例，T2N0M0 25例，T2N1M0 10例，T2N2M0 9例，T2N3M0 2例，T3N0M0 15例，T3N1M0 2例，T3N2M0 1例，T4aN0M0 1例，T4bN0M0 1例。

1.2方法 T1N0M0的患者采取单纯水平部分喉切除术，取颈前正中纵行切口；对于无淋巴结转移的T2N0M0、T3N0M0患者，除水平喉部分切除术外，同时对患侧行功能性颈清扫术；而对于有淋巴结转移T2N1M0以上病例则选择进行双颈淋巴结清扫术，其中转移侧行根治性淋巴结清扫术，对侧则行功能性淋巴结清扫术，切除病变后，为防止误咽，梨状窝内侧壁与甲状软骨外膜后端缝合，加高喉口后端，胸骨舌骨肌瓣与舌根缝合，修复延长舌根，甲状软骨悬吊于舌根，关闭咽腔，带状肌加固喉前，导入鼻饲管，逐层缝合。通过门诊复查、电话及信访方式，随访至患者死亡或者截止2016年1月1日。

1.3统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验。采用Kaplan-Meier法描述生存曲线，并通过Log-rank检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1生存预后分析 根据随访结果显示，死亡14例，5年总生存率为79.7%。颈淋巴结病理检查未证实转移（53例）的患者5年后生存47例，死亡6例，有颈淋巴结病理转移（16例）的患者术后5年生存8例，死亡8例，有无转移两组术后5年生存率分别为88.7%及50.0%，差异有统计学意义（2=11.369＜ 0.05）。Log-rank检验结果显示有颈淋巴结转移与较差的生存预后显著相关（2=8.557，＜0.05）。见图1。

2.2喉功能恢复情况 62例患者术后12～90 d内拔除气管套管，拨管率为89.9%。吞咽功能13～28 d基本恢复，15例患者在1周内出现呛咳，锻炼后正常。发音功能全恢复，70%发音接近正常。

2.3术后并发症 术后常见并发症有：咽瘘2例，误吸4例，局部感染5例，出血1例，肺炎2例，神经功能受损1例，皮下气肿1例，总发生率为23.19%，手术部位感染最多，有5例（7.24%），经抗感染治疗均得到控制；2例咽瘘患者经加压换药和外壳修补，均于30d内愈合；误吸患者经长时间锻炼和进食后均克服。

2.4死亡原因 5年内死亡14例，其中喉原位复发2例，颈部转移7例，远部转移3例，心脑血管及感染性疾病1例，其他原因1例。

3　讨论

图1　Kaplan-Meier生存曲线分析

本组5年生存率为79.7%，与国内报道的全喉切除及部分喉切除的生存率无明显差异。在符合手术适应证的前提下，接受声门上喉水平部分切除手术的患者生存率并不比全喉切除的患者生存率低，而且保留了喉的功能[8-9]。声门上型喉癌预后差的原因通常包括颈部淋巴结转移率较高，且肿瘤侵犯会厌前间隙可能性较大[10]。本组随访的69例患者在采用喉声门上水平部分切除术基础上加以改进，在尽可能保留喉功能的前提下，彻底切除肿瘤，并利用胸骨舌骨肌修复重建喉腔，并根据肿瘤的不同临床分期选择对应的颈淋巴结清扫方式，最终5年生存率为79.7%。有研究表明，喉声门上水平部分切除术及其改进术式对于声门上型喉癌的术后生存率和喉功能的保全确实有效[11]。术后随访患者的喉发音、吞咽、呼吸功能恢复良好，患者对手术治疗效果均满意，而且术后没有严重并发症，部分并发症经过积极抗感染及功能恢复训练，术后患者生活质量均满意。

本科在对患者的术前评估、手术治疗、术后随访中发现术后患者的生存率和生活质量，受很多因素的影响，其中最重要的是肿瘤的范围及有无淋巴结转移。通常观点认为T3、T4期的肿瘤累及会厌前间隙和舌骨不能做声门上喉水平部分切除术[12]。但是通过术前影像学检查评估舌根有无累及，术中冰冻病理评估切缘是否阴性，术中切除舌骨及部分舌根，尽可能彻底切除肿瘤，若术中肿瘤范围过大，超过手术安全缘，则不应考虑声门上喉水平部分切除术。本组声门上喉癌的颈部淋巴结有无转移也是与预后密切相关[13]。目前没有特殊检查能对临床cN0是否有微小转移灶做出准确的判断，更多是靠手术者的判断来决定淋巴结清扫方案。笔者认为对于T1N0患者可不行淋巴结清扫，T2N0、T3N0患者可选择患侧功能性颈淋巴结清扫，T4N0则选择双颈淋巴结清扫，对于明确有淋巴结转移的则必须行淋巴结根治清扫。目前的肿瘤治疗讲究以手术为主及放化疗为辅的综合治疗，但术前和术后的放疗都有可能导致术后并发症的增加，关于本组淋巴结转移患者，后期接受放射治疗的研究将在后期进一步探讨。

参考文献：

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