右美托咪定在超声引导下腹横筋膜平面阻滞剖宫产术后镇痛中的应用

王东亚,范艳霞,贺海丽,张志杰*

(1保定市第二医院麻醉科,保定　071051;2首都医科大学附属北京佑安医院麻醉科;*通讯作者,E-mail:wangdongya123@126.com)

已往研究显示剖宫产术后疼痛可达到重度,与开腹全子宫切除术的疼痛相当,这种疼痛给患者带来身心上的严重伤害[1]。因此,剖宫产术后采用镇痛是非常有必要的。目前临床上剖宫产术后镇痛方法主要有静脉镇痛、硬膜外镇痛。其中静脉镇痛模式虽然简单、易行,但对母乳来说有新生儿呼吸抑制的顾虑,而硬膜外镇痛虽然没有新生儿呼吸抑制的顾虑,但给患者、麻醉和护理管理带来极大的不便。另一方面,目前随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的兴起,神经阻滞用于术后镇痛的方式受到普遍重视[2,3]。而目前采用神经阻滞方法用于剖宫产术后镇痛的方法还处于探索研究阶段[4,5]。另一方面,已往研究显示右美托咪定在老年胸科手术中可增加局麻药的作用时间[6],但在剖宫产术后是否增加局麻药的作用时间目前尚不清楚。因此,本研究拟采用右美托咪定复合局麻药物用于腹横筋膜平面阻滞,观察这种方法对于剖宫产术后镇痛的效果,为临床提供参考。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。选择2016-02～2017-01入住保定市第二医院的足月单胎初产妇80例,年龄21-37岁,体质量57-86 kg,孕龄37-41周,ASA分级I或Ⅱ级,无先兆子病、高血压和糖尿病的病史,未合并严重心肺疾病,凝血功能未见异常,术前无恶心、呕吐、皮肤瘙痒,无右美托咪定或罗哌卡因过敏史。采用随机数字表法将其随机分为两组(n=40):观察组和对照组。两组均采用超声引导腹横肌平面阻滞方法用于剖宫产术后的镇痛,其中观察组采用罗哌卡因复合右美托咪定,而对照组采用罗哌卡因复合生理盐水。

1.2　麻醉方法

所有患者入室后常规监测MAP、HR、SpO2及ECG,开放外周静脉通路,静脉滴注乳酸钠林格氏液7 ml/kg,之后以10 ml/(kg·h)速度输注。所有患者取右侧卧位于L3-4间隙穿刺,蛛网膜下隙给予罗哌卡因12 mg,固定硬膜外导管。静脉滴注甲氧明1 mg以预防低血压的发生,患者置于仰卧位并左侧倾斜15°。当收缩压低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时静脉注射甲氧明,HR低于55次/min时静脉注射阿托品0.3 mg。注射腰麻药后5 min,采用针刺法测试感觉阻滞平面,平面达到T6后开始手术。

1.3　术后镇痛

手术结束后采用超声引导的腹横肌平面阻滞。阻滞方法:使用6-11 MHz线性探头(美国,索能生公司)置于腋中线水平髂棘及肋骨下缘之间,寻找背阔肌与腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的移行交界区,并使用无菌的短斜面22G穿刺针(神经刺激针,德国,贝朗医药)在腹内斜肌和腹横肌之间的神经血管丛注入局麻药物。其中观察组每侧注入0.5%罗哌卡因10 ml加0.01%的右美托咪定0.3 ml,而对照组每侧注入0.5%罗哌卡因10 ml加0.3 ml的生理盐水。并且所有患者安装术后镇痛泵。镇痛泵设置模式为:PCIA,配方为0.1%吗啡50 ml,无背景输注量,PCA剂量为1 ml,锁定时间8 min。

1.4　观察指标

由不参与实验的麻醉护士负责随访观察,记录术后6,12,24,36,48 h的VAS评分及24 h和48 h的吗啡累积用量。记录发生恶心、呕吐、皮肤瘙痒、过度镇静(Ramsay镇静评分5或6分)和呼吸抑制等不良反应的发生情况。

1.5　统计方法

2　结果

2.1　一般情况

研究共纳入了80例患者,每组40例,所有患者均顺利完成本研究。两组患者年龄、体质量、身高、孕周及手术时间,差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

2.2　VAS评分情况

两组产妇在剖宫产术后对静息镇痛的VAS评分比较显示观察组在术后36 h和48 h后的静息VAS评分较低(P<0.05,见表2)。

2.3　吗啡用量情况

观察组在术后12 h，24 h，36 h和48 h对吗啡的需求相比对照组显著减少(P<0.05,见表3)。

组别年龄(岁)体质量(kg)身高(cm)孕龄(周)手术时间(min) 观察组26.7±3.477.3±6.8167.5±4.437.5±3.647.7±11.5 对照组28.1±3.976.4±8.1166.9±7.237.1±4.645.8±15.2

组别6h12h24h36h48h观察组1.95±0.982.68±1.211.25±0.731.63±0.51*1.25±0.89*对照组2.18±1.572.71±1.251.73±1.242.32±1.081.72±0.65

与对照组比较,*P<0.05

组别6h(ml)12h(ml)24h(ml)36h(ml)48h(ml)观察组1.90±0.304.03±0.93*7.58±1.02*8.93±0.72*9.12±0.94*对照组2.03±0.574.53±0.788.03±0.529.31±0.879.58±1.11

与对照组比较,*P<0.05

2.4　不良反应发生情况

两组产妇在术后发生不良反应情况方面的比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表4)。

表4两组产妇发生不良反应情况的比较(例)

组别恶心、呕吐头晕、头痛过度镇静瘙痒观察组2100对照组1001

3　讨论

目前剖宫产术后镇痛方法主要有两种:一种是静脉镇痛,另一种是硬膜外镇痛。两种方法各有其优缺点,静脉镇痛方法的优点是操作很简单、方便,而且效果也很明显，但是需要使用较大量的镇痛药物,并且会影响母乳喂养。而硬膜外镇痛方法采用了低剂量的镇痛药物,因此,没有母乳喂养的顾虑,但长时间保留的硬膜外导管有增加硬膜外腔感染的风险[7，8]。而目前随着ERAS理念的推行,神经阻滞技术目前越来越多地应用于剖宫产术后镇痛。临床上剖宫产术通常采用子宫下段横切口,而支配该皮区的脊神经主要来源于T12和L1脊神经。因此,经腹横筋膜平面阻滞能阻断行走于腹横肌平面的T7-L1脊神经,而且阻断的是感觉神经分支,并不会影响此节段的运动神经[9],这有利于产妇早日下地活动,减少术后各类并发症。

目前最常用的神经阻滞药物是罗哌卡因。罗哌卡因化学结构为1-丙基-2,6-哌啶酰胺,对心肌钠离子通道的作用弱,因此其导致心律失常的阈值高,心脏复苏的成功率高,而且在局麻药物中罗哌卡因是对神经损害最轻的局麻药物。另一方面,其脂溶性极低,对运动神经鞘膜和神经膜的穿透能力较差,而对Aδ和C神经纤维的阻滞广泛,从而有明显的感觉、运动神经分离的现象[10]。因此,罗哌卡因是目前神经阻滞的首选局麻药物。但它的半衰期为110 min,并不能满足患者术后的镇痛需求。因此,临床上常常采用复合阿片类药物的方法,延长局麻药物的镇痛时间。但阿片药物具有增加患者皮肤瘙痒、恶心、呕吐、嗜睡等不良反应的缺点[11-13]。近期有研究显示右美托咪定同样能起到类似阿片药物的作用,即局麻药物复合右美托咪定后增强局麻药物的镇痛强度,延长局麻药物的镇痛时间,不同的是右美托咪定不增加阿片类药物类似的不良反应,如皮肤瘙痒、恶心、呕吐、嗜睡等[14-16]。

本研究结果显示观察组的产妇术后36 h和48 h时的VAS评分显著低于对照组,而且观察组的术后12 h，24 h，36 h和48 h的吗啡需要量也显著低于对照组。提示右美托咪定能显著增加局麻药物神经阻滞的镇痛效果及时长。其作用机制可能是通过抑制细胞膜超极化,降低神经元的去极化速度而发挥非受体依赖性镇痛作用,从而加强了局麻药物的镇痛强度。另外,右美托咪定又能直接抑制不能被局麻药完全阻滞的无髓C纤维,从而完善神经阻滞效果,延长了镇痛时间[17,18]。

本研究结果显示两组产妇在术后均对吗啡镇痛有需求,提示单纯的超声引导腹横筋膜平面阻滞可能无法完全满足产妇术后的镇痛需求。因此,腹横筋膜平面阻滞可作为剖宫产术后多模式镇痛的一部分。

本研究结果显示罗哌卡因复合右美托咪定后并没有增加产妇发生瘙痒、恶心、呕吐、嗜睡等不良反应的发生,提示在剖宫产术后镇痛中采用复合右美托咪定用于神经阻滞是一个较好的选择。

综上所述,罗哌卡因复合右美托咪定用于腹横筋膜平面阻滞剖宫产术后镇痛能显著增加局麻药物的镇痛强度,且不增加不良反应。

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