后腹腔镜输尿管吻合术矫治下腔静脉后输尿管

杨风光，黄 超，许清江，余成波，魏永宝，朱庆国，张延榕，高祥勋

下腔静脉后输尿管（retrocaval ureter，RU）是少见的先天畸形，有特征性的影像学表现，患者右侧输尿管容易受压变形成角，造成输尿管不全性梗阻及肾脏积水［1］。传统多采用开放手术矫正输尿管畸形，近年来采用腹腔镜手术的报道逐渐增多。2010年1月—2016年1月，笔者所在医院收治10例下腔静脉后输尿管畸形患者，均在后腹腔镜下行腔静脉后输尿管矫正手术，取得良好疗效，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 该组10例，男8例，女2例；年龄28～47 岁，平均（38.6±7.8）岁；平均病程 2～38 个月。右侧腰部酸胀7例，伴血尿1例，超声检查10例均有不同程度的右侧上段输尿管扩张，右肾积水，其中1例合并肾中盏结石，1例输尿管上段结石，结石大小0.8～1.3 cm，5例静脉尿路造影 （KUB+IVU）有特征性表现：右侧输尿管在L3～4水平向中线移位形成“S”形或反“J”形，梗阻上方输尿管显著扩张、不同程度的肾盂积水，梗阻下方输尿管短段显影，管径正常。所有病例均行128层螺旋CT尿路三维成像（MSCTU），呈典型性改变：肾实质不同程度变薄功能减退，肾盂肾盏扩张，合并结石者肾盏或输尿管内见结石征象，扩张的输尿管上段在L3、4水平突然变细并绕至下腔静脉后方，再由主动脉和下腔静脉之间绕至腔静脉前方后下行，正常管径的中下段输尿管与明显扩张的上段输尿管形成鲜明对比。10例均无肾输尿管手术史，诊断为Ⅰ型腔静脉后输尿管。

1.2手术方法 在气静全麻下采用经腹膜后途径腹腔镜输尿管成型术，健侧卧位，垫高腰部。采用三孔法，Trocar分别放置于腋中线髂嵴上1 cm，腋前、后线肋缘下，气腹压力13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），自制球囊扩张建立腹膜后腔，清理腹膜外脂肪，纵行剪开后锥筋膜和肾周筋膜，用超声刀沿腰大肌表面向内分离出扩张的输尿管上段和部分肾盂，继续向下游离输尿管至腔静脉后方（交叉处），在下腔静脉的内侧游离出管径正常的中段输尿管，松解后可通过牵拉上下段输尿管而分离出位于下腔静脉后方的受压输尿管，在下腔静脉外侧，上段输尿管转向即将变细处斜行剪断输尿管，其中1例合并输尿管结石者，在离断后结石伴随尿液冲出，牵拉中上段输尿管，将腔静脉后段输尿管移至前方，斜行剪去受压的后段输尿管，此段长度在2～4 cm左右，切除送病理检查。再沿斜行面纵行剪开远端输尿管外侧缘无血管区1～2 cm，使远、近两端管腔直径基本相等，输尿管移至腔静脉腹侧行端端吻合。采用4-0可吸收抗菌薇乔缝线，先连续全层缝合输尿管后壁，在导丝引导下经由吻合口放置DJ管，然后间断缝合输尿管前壁。确认术野无活动性出血，经髂嵴上切口留置腹膜后引流管一根，关闭切口。合并肾盏结石者留置DJ管3个月后返院，行输尿管软镜下钬激光碎石。见图1。

图1　后腹腔镜输尿管切除吻合治疗下腔静脉后输尿管

2　结果

10例均在后腹腔镜下顺利完成，无中转开放。术中失血量 33～86 ml，平均（59.2±18.4） ml；手术时间为 100～190 min，平均（140.8±26.6） min；术后次日起床活动，肠道功能恢复时间平均 1.5 d（1～2 d）。5 d后拔除导尿管，观察无漏尿后于次日拔除腹膜后引流管。术后病理显示：输尿管管腔狭窄3例，输尿管肌层纤维排列紊乱，慢性炎症细胞浸润7例，间质内胶原组织增生4例。术后平均住院时间7 d（6～9 d）。9例DJ管于术后8周拔除，合并肾盏结石者，DJ管放置10周后行输尿管软镜下钬激光碎石，2周后复查KUB碎石排除干净。术后病例随访6～28个月，平均17.5个月，复查超声及IVU显示吻合口通畅，无明显狭窄，肾盂积水减轻。所有患者腰部胀痛、血尿等梗阻症状消失。

3　讨论

腔静脉后输尿管是由于腔静脉的发育异常而导致的先天畸形，在胚胎早期，3对主静脉（主静脉、上主静脉、下主静脉）相互吻合成环，至胚胎3个月时输尿管及后肾从骨盆处上升，穿过此静脉环到达腰部，后主静脉萎缩后下腔静脉在肾环后方形成，输尿管则位于下腔静脉的前方，若后主静脉不萎缩，输尿管则变为位于后方［2］。腔静脉后输尿管发病率低，约1/1500，男性约为女性的4倍，多于30～40岁出现输尿管梗阻、腰背疼痛、血尿、尿路感染、结石形成等［3］，右肾功能不同程度减退甚至丧失。通常把腔静脉后输尿管分为两种类型［4］：90%患者为Ⅰ型或“低襻型”，扩张的近段输尿管走行正常，在 L3～4水平向中线移位形成“S”形或反“J”形，梗阻上方出现输尿管扩张、肾盂积水，常伴有肾脏功能不同程度的损害。Ⅱ型或“高襻型”，临床少见，一般不造成输尿管梗阻。还有一种极罕见类型为间位型，输尿管走行于异常的双下腔静脉之间。

腔静脉后输尿管的临床症状不典型，诊断主要依靠影像学检查，彩色多普勒超声可发现肾积水、输尿管上1/3部分扩张，对本病起筛查作用，静脉泌尿系造影（IVP）常显示梗阻部位以上输尿管扩张，远端输尿管显影差或不显影。既往常采用逆行肾盂造影（retrograde pyelography，RP），可显示典型的、特异性的影像表现：肾积水，输尿管上1/3扩张，在第3、4腰椎水平输尿管呈鱼钩状或倒J型。但逆行造影为有创检查，有一定失败率和局限性。螺旋CT尿路三维成像（CTU）可以重建三维影像，明确下腔静脉和输尿管的解剖关系，发现伴随的泌尿生殖系统畸形，是目前确诊腔静脉后输尿管最直观可靠的无创检查方法，该组9例均通过术前CTU发现典型影像而确定诊断。

除少数影像学无明显的梗阻表现、临床无症状的患者给予随访观察，以及对重度积水患肾无功能而对侧肾正常者，需切除患肾外，绝大多数腔静脉后输尿管需手术解除梗阻。手术方法主要是离断输尿管复位矫正，手术方式主要有肾盂输尿管吻合术和输尿管输尿管吻合术［5］。传统的输尿管矫正主要采用经腹部和经腰部的开放性手术，创伤大，康复时间长。1994年，Baba等首次报道腹腔镜肾盂成型术治疗腔静脉后输尿管，但手术时间长达560 min，随着体内缝合技术的进步，腹腔镜下肾盂成型术和输尿管输尿管吻合术的手术时间不断缩短，已经成为腔静脉后输尿管的主要治疗方法。对于采用经腹腔途径还是经腹膜后途径有争议，经腹腔途径的优点是手术空间大，解剖结构清晰，易于暴露腔静脉和输尿管，但需要用4～5个Trocar，容易干扰肠管，恢复时间慢，如果有漏尿或出血易引起腹膜炎。经腹膜后途径通常只要3个Trocar，康复快，对腹腔扰动小，不会引起尿性腹膜炎，但操作空间相对较小。目前已经有采用机器人系统行输尿管矫正手术的报道［6］。结合该组10例患者的治疗经验，认为经腹膜后途径腹腔镜输尿管成型手术效果良好，总结经验体会如下：（1）术中清除腹膜外脂肪非常重要，腹膜外脂肪的存在使腹膜后腔隙显得狭小，充分清除脂肪既可以获得充足的操作空间，又可以清晰区分Gerota筋膜和腹膜，避免进入腹腔。（2）打开Gerota筋膜后，首先沿腰大肌表面分离出下腔静脉，由于是从后侧入路，扩张的肾盂和输尿管位于下腔静脉的后外侧，易于显露分离。（3）不需要游离肾脏，仅游离扩张的上段输尿管和少许肾盂即足够吻合。未游离的肾脏在气腹推移下可以起到悬吊输尿管的作用，有利于手术操作。（4）游离腔静脉后方被压迫的输尿管有一定的危险，有可能损伤腰静脉或下腔静脉而造成大出血，笔者采用的方法是先游离出扩张的输尿管后，沿下腔静脉表面分离，找到并游离出跨越到下腔静脉前内方的中上段输尿管，然后通过牵拉上下两端输尿管，分离出腔静脉后方的输尿管，该方法分离面贴近输尿管，避免直接在下腔静脉后方剥离，不易损伤血管。（5）继发的输尿管结石较小时多可以在剪断输尿管后随积水一同冲出，无须刻意游离高位的输尿管再阻断，既增加了剥离面又可能造成输尿管缺血，影响吻合口愈合，并且接近肾盂的输尿管宽大，不易阻断，即使结石逆行滑入肾内，也可以在后期行输尿管软镜碎石。（6）目前对下腔静脉后输尿管受压段的处理尚存争议：传统意见认为发育异常在于下腔静脉而非输尿管，可以保留该段输尿管，或在狭窄段不能通过F8导管时给予切除［7］，但本组病理提示该段输尿管普遍存在管腔狭窄、慢性炎症细胞浸润、间质内胶原组织增生等问题，并且有腔静脉后输尿管合并同侧肾盂癌的报道［5］。该段输尿管长期受压，管壁平滑肌发育不良，弹性及蠕动能力差，往往并非“正常”，所以输尿管输尿管吻合可能是比离断肾盂成型更合理的手术方式，笔者认为除非与下腔静脉粘连严重给予旷置外，即使探查时通畅，也应切除该段输尿管，否则术后可能继发动力性梗阻和吻合口狭窄等并发症。一般该段迂曲，长度仅2～4 cm，切除后有足够长度提供吻合。（7）从腹膜后途径斜行剪开输尿管时斜面应朝向内侧，纵形剪开输尿管时，应在输尿管的外侧进行，以免破坏输尿管的血供。由于输尿管扩张明显，斜面吻合口一般足够宽大，如采用后壁连续、前壁间断吻合方式，不易出现术后吻合口狭窄。（8）术中DJ管的放置既往被认为是腹腔镜手术中较为困难的操作，也是输尿管吻合中的限速步骤之一，该研究采用两根小儿导尿管的内芯作为DJ管的内支架方法，放置时机为完成后壁连续缝合后，预先膀胱充盈250 ml美蓝稀释液，根据术前IVP或CT三维重建图像测量的拟行吻合处输尿管到肾盂及膀胱的距离，然后按等比例选择DJ管上相应位置的两个临近侧孔，小儿导尿管内芯分别由这两个侧孔向DJ管两侧插入至露出2 mm，剪去插入侧内芯至剩余1 cm左右，置入内芯后DJ管末端弯曲消失，可以很方便地在腹腔镜下由吻合口向输尿管两端放置，最后拔除内芯，有美蓝溶液自DJ管溢出证实一端位于膀胱内。使用该方法可以在几分钟内将DJ管放置到位。

综上所述，腔静脉后输尿管临床上少见，中青年患者发现右肾及右输尿管上1/3扩张积水时应考虑此病可能，结合彩色多普勒超声、IVP和CTU或MRU等检查大多可明确诊断。手术采用经腹膜后途径腹腔镜输尿管复位及端端吻合术，该手术方法具有安全有效创伤轻微、康复迅速，减少术后疼痛，缩短住院时间等优点，短期随访效果满意。

［1］ AHMED M，ALHASSAN A，SADIQ MA，et al.Variable presentation of retrocaval ureter：Report of four cases and review of literature［J］.Niger Postgrad Med J，2017，24（2）：126-129.

［2］ KANG N，ZHANG JH，NIU YN，et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single-site surgery for the treatment of retrocaval ureter［J］.World J Urol，2013，31（1）：205-211.

［3］ CHEN S，XU B，LIU J，et al.Retroperitoneal laparoscopic reconstruction for retrocaval ureter：experience and literature review［J］.J Endourol，2012，26（9）：1147-1152.

［4］ YADAV P，LAL H，SRIVASTAVA D，et al.Interiliac ureter：a rare venous anomaly causing hydronephrosis［J］.Urology，2017，99（1）：e7-e8.

［5］陈俊毅，孙颖浩，许传亮，等.腔静脉后输尿管三种手术方式的比较［J］. 临床泌尿外科杂志，2010，25（6）：433-435.

［6］ HEMAL AK，NAYYAR R，GUPTA NP，et al.Experience with robot assisted laparoscopic surgery for upper and lower benign and malignant ureteral pathologies［J］.Urology.2010 ，76（6）：1387-1393.

［7］ ALKHUDAIR WK，SEYAM R，AL ZAHRANI HM，et al.Robotic uretero-ureterostomy of the retrocaval ureter without excision of the retrocaval segment［J］.Can Urol Assoc J，2012，6（2）：38-41.