铁剂在肾性贫血的应用体会

赵卫红　裴小华

随着肾功能的下降，肾性贫血的发生率逐渐上升，即使充分补充促红细胞生成素(EPO)，血红蛋白达标率仍不足一半，很重要的原因就是铁剂的使用率仍有待提高，如何合理使用铁剂存在诸多争议和需要探索的方面。

合理把握补充铁剂的时机

对于未接受铁剂或红细胞生成刺激剂(ESAs)治疗的成年慢性肾脏病(CKD)贫血患者，转铁蛋白饱和度(TSAT)≤30%且铁蛋白≤500 μg/L，应给予补充铁剂。铁蛋白>500 μg/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可尝试铁剂治疗。

在观察铁蛋白和TSAT浓度时，需注意二者的影响因素。CKD患者由于炎症的存在，在诊断CKD患者铁缺乏时，血清铁蛋白界值要较非肾脏病人高。铁蛋白在炎症状态、肝脏疾病、恶性肿瘤患者中可明显升高。TSAT≥20%并不能完全排除绝对铁缺乏。因为CKD患者通常营养不良，血清转铁蛋白水平低，总铁结合力下降，较低的血清铁水平即可能有较高的TSAT。因此，在评价CKD患者铁代谢状态时，需要考虑营养水平、恶性肿瘤风险、炎症状态及肝功能等。

即使铁储存和循环铁含量充足，仍可能存在红细胞生成所需铁供给不足的情况，比如大剂量ESAs刺激下红细胞生成需求量增加或炎症状态下巨噬细胞铁释放障碍。有条件的单位可用低色素红细胞比例和网织红细胞血红蛋白含量作为血液透析患者铁状态的评价指标之一，

选择适合患者的铁剂

含铁补充剂常通过口服和静脉补充。这两类药物近年发展迅速，新药的消化道不良反应发生率明显下降，补铁效果更确切，

口服含铁补充剂，常用的有富马酸亚铁、琥珀酸亚铁和多糖铁复合物。前两者目前改为缓释片和薄膜片后提高了含铁率，延缓了游离铁释放，从而提高了补铁效率、降低了胃肠道不良反应。而多糖铁复合物是将铁元素整合在大分子多糖链中，除小部分经胃酸作用游离出铁离子外，大部分以分子形式被直接吸收，避免了游离铁对胃肠道的刺激作用。枸橼酸铁是一种新型的含铁的磷结合剂，与醋酸钙或司维拉姆比较，枸橼酸铁不仅能有效控制高磷血症，还可能增加血清铁蛋白、TSAT和血红蛋白水平，同时降低静脉铁剂和ESAs用量。

静脉铁剂的主要成分一般均为氢氧化铁。不同品种的静脉铁剂差别在于大分子碳水化合物外壳成分、纳米颗粒和铁核大小。大分子右旋糖酐铁因外壳大分子右旋糖酐具有抗原性，其严重致命性超敏反应较小分子右旋糖酐铁高3～4倍，现已停用。葡萄糖醛酸铁和蔗糖铁的过敏反应少，是目前临床应用最普遍的静脉铁剂，但仍然建议单次输注剂量不宜过大，以免不稳定铁水平过高及潜在的不良反应。

纳米氧化铁在2009年被FDA批准用于肾性贫血的治疗。焦磷酸枸橼酸铁是一种水溶性铁盐，可通过透析液直接将铁离子传递给转铁蛋白用于红细胞的生成，2015年获FDA批准用于纠正血液透析患者铁缺乏。尚需要进一步观察上述铁剂的临床应用情况。

铁剂的用法和用量

非透析患者及腹膜透析患者可优先口服补铁，或根据铁缺乏状态直接静脉补铁。血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。

口服补铁的剂量为200 mg/d，1～3个月后再次评价患者铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值，或口服铁剂不能耐受者，应改用静脉途径补铁。静脉补铁的1个疗程剂量常为1 000 mg，一个疗程完成后，血清铁蛋白≤500 μg/L，TSAT≤30% ，可再重复治疗一个疗程。当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐每1～2周补充1次，每次100 mg。如果患者TSAT≥50%和(或)血清铁蛋白≥800 μg/L，应停止静脉补铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当TSAT和血清铁蛋白分别降至≤50%和≤800 μg/L时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1/3～1/2。

铁剂治疗的注意事项

补铁前需综合评估或者明确患者消化道耐受情况、铁剂过敏史、铁利用障碍史、炎症/感染状态等，以避免铁超载对患者带来的不良影响。铁超载可导致氧化应激、细胞毒性、含铁血黄素的沉积等。由于铁为细菌分裂增殖和某些病毒(如丙型肝炎病毒)复制所必需，血清铁浓度的升高，有利于细菌/病毒增殖，因此使用铁剂所带来的各种感染风险，也需引起重视。在细菌感染急性期应避免使用铁剂。

口服铁剂的主要不良反应为胃肠道反应发生率较高、生物利用度较低、依从性较差，如枸橼酸铁最常见的副作用是腹泻，报道提示其发生率可达到25.6%。血液透析患者消化不良、吸收不足更是常见，限制了其在血透患者中的应用。

静脉铁剂的疗效确切，一般透析时给药，依从性高，但可能发生急性并发症如恶心、低血压、严重过敏反应，氧化应激损伤发生率高，并可能抑制白细胞功能，加重感染，容易铁超载，需要适当监测。

小结：肾性贫血患者原因复杂，常需多靶点干预。补充铁剂是纠正肾性贫血，减少EPO剂量，改善生活质量的重要方法。全面评估铁代谢，合理使用铁剂是目前临床工作者需要更加重视的方面。由于现有铁剂，尤其是静脉铁剂的长期使用可能带来一定不良反应的风险，因此，需要更安全、更有效、更方便的新型含铁补充剂或者铁代谢关键蛋白调节剂的研发和临床应用，造福CKD患者。