慢性肾脏病患者怎样使用铁剂

邢昌赢　刘　康

慢性肾脏病(CKD)被公认为21世纪人类面临的全球性公共健康问题，其危害仅次于恶性肿瘤和心脏病位列第三。肾性贫血(RA)是CKD患者重要并发症之一，同时也是加重肾功能衰竭、导致病死率增加的重要危险因素。治疗肾性贫血的主要手段是补充促红细胞生成素(EPO)，然而还存在许多因素制约治疗效果，其中导致EPO低反应/抵抗的最主要原因是缺乏铁。在使用EPO类药物(ESAs)的同时补充铁剂可改善ESAs疗效，减少ESAs用量。因此，CKD患者合理补充铁剂至关重要。

CKD缺铁原因

CKD患者铁缺乏主要受患者饮食中铁含量不足、检验或治疗造成铁丢失、铁需求量增加、炎症状态刺激铁调素分泌、药物影响及患者治疗依丛性等方面影响。因此，CKD贫血患者应常规进行铁状态的评价，寻找导致铁缺乏的原因，并根据患者的铁储备状态予以相应的铁剂补充。

铁剂治疗指征

不同指南对CKD贫血患者铁剂治疗的指征也有所不同，具体参见表1。

表1　不同指南对慢性肾脏病患者铁剂治疗的推荐

KDIGO： 改善全球肾脏病预后组织；KDOQI：慢性肾脏病临床实践指南；ERBP：欧洲肾脏最佳临床实践；CSN：加拿大肾脏病学会；KHA-CARI： 澳大利亚肾病指南委员会；JSDT：日本透析治疗协会；TSAT：转铁蛋白饱和度；SF：血清铁蛋白；ESA：促红细胞生成素类药物

铁剂治疗途径、风险与剂量

补铁有三种途径，包括口服、肌肉注射和静脉注射。由于肌肉注射局部组织反应大，现已被淘汰。口服铁剂主要有硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁、富马酸亚铁等。口服铁剂可降低静脉铁剂和ESA所需剂量，相对安全，给药方便。但口服铁剂有吸收差、胃肠道反应重、患者依从性差的缺点。静脉铁剂主要有右旋糖酐铁、萄糖酸钠铁、蔗糖铁等。静脉铁剂经由患者全身的循环系统，通过静脉进入的铁剂可以迅速分散到全身组织，并被全身各处的网状内皮系统的巨噬细胞摄取，患者体内铁蛋白达到最高峰仅需要很短的时间，能够快速缓解患者由于铁储备不足出现的各种症，并且胃肠道反应小。

当血红蛋白(Hb)<120 g/L(女)和Hb<130 g/L(男)时即可诊断为贫血。TSAT、SF和网织红细胞血红蛋白含量常规每3个月检查一次，静脉使用铁剂者可根据情况增加检查次数。目标值是TSAT不超过50%，SF一般不超过500 μg/L。计算的铁的总缺少量，对患者进行个体化给药，铁总剂量=体重(kg)×(需达到的血红蛋白量-实际血红蛋白量)(g/L)×0.24+体内储备铁量(500 mg)。

2014年肾性贫血诊断与治疗中国专家共识推荐非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗，而血液透析患者应优先选择静脉途径补铁。

但使用静脉补铁价格昂贵且存在一定的不良反应。(1)过敏反应：是静脉铁剂使用过程中少见但危险的不良反应，其主要危险因素为既往铁剂注射史、注射速度过快、多药物过敏、严重过敏体质及全身炎症性疾病，此外也与注射铁剂的产品类型有关。因此，在给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60 min内应对患者进行监护，并配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。(2)感染风险：静脉铁剂催化释放的自由、活性铁为细菌生长提供了必要条件，可导致感染或加重原有感染，故存在全身活动性感染的CKD患者应禁用静脉铁剂。(3)铁过载：多余的铁可能形成循环自由铁或者在组织内储存，导致机体氧化损伤，危害人体器官功能。因此，在治疗过程中需定期监测铁指标，调整铁剂用量。此外，目前还出现了一些铁剂补充的新方式，包括静脉铁小剂量多次给药、透析液补铁、新型口服铁剂等，但临床应用还有待进一步验证和推广。

总之，临床医师应该重视CKD患者铁剂的合理应用。补铁治疗能够提高患者对ESA的敏感性，显著升高血色素，改善心功能。于此同时也要防止铁负荷过重而适得其反。CKD患者补充铁剂理想状态是达到铁的零平衡，即补充量等于丢失量，维持铁稳态，但每一位CKD患者都存在个体差异。临床医师应该清楚地认识到在精准医学的大背景下，CKD患者的贫血治疗应更加注重个体化。临床治疗的最终目标都是为了改善患者的预后，在指南的规范指导同时也需要丰富的临床经验，这样才能有效的改善CKD患者的预后，使其从治疗中获益。