循环加压冷疗与常规冰敷治疗在TKA术后的疗效比较

高莉，吴萌

（兰州大学第二医院，甘肃兰州730030）

冷冻疗法通过降低手术区域软组织和关节内的温度[1]来减少血管收缩和局部血流量、降低局部炎症反应发生率、减缓肿胀、减少传输疼痛的神经传导信号[2－3]。有研究报道，单纯冷冻有可能导致血管缺血性损害，易加重肿胀；而压迫法可以防止出血，对减轻肢体肿胀和防止深静脉血栓有一定的作用[4]。循环加压冷疗结合了冷冻及压迫疗法，为对比循环加压冷疗与常规冰敷治疗在临床上的疗效，我们对2014年1月至12月期间收治的100例行人工全膝关节置换术（TKA）的患者，在术后分别采用上述两种方法进行处理，并进行了随机对照研究，现将结果报告如下。

1　对象与方法

1.1　对象

选择2014年1月—12月行TKA术的患者100例为研究对象，入院时随机分为A组和B组，各50例。A组采用循环加压冷疗法，其中男15例，女35例，年龄（66．5±8．3）岁；B组采用常规冰敷法，其中男10例，女40例，年龄（67．5±7．3）岁。纳入标准：（1）膝关节骨性关节炎患者；（2）患者意识清楚、无语言沟通障碍。排除标准：（1）合并严重心脑血管疾病、严重贫血、糖尿病、低蛋白血症等影响愈合的因素；（2）雷诺综合征或其他血管痉挛性疾病，如血栓性动脉炎等对低温过敏、局部循环不良者；（3）下肢感觉减退或障碍者；（4）全身有其他感染病灶者；（5）行双膝关节置换者。

1.2　手术及镇痛处理方法

所有患者由同一组医师完成手术，均采用膝正中切口及髌旁内侧入路显露膝关节，使用同一公司的骨水泥假体，止血带压力为100 mmHg，平均时间为60分钟，关闭伤口前认真止血。均采用一致的多模式镇痛治疗，术后均给予常规抗凝治疗。术后由同一组经验丰富的康复治疗师对患者进行术后康复训练，均不使用持续被动活动器进行锻炼。

1.3　冰敷处理方法

入选两组均于术后3小时内开始冷疗，持续1周时间。A组：采用循环加压冷疗系统治疗。此系统由冷却器、导管、冰敷囊、马达、电源线组成。在冰桶内按比例放置水和冰块，提高冰桶位置，对患膝固定冰敷囊，打开压力开关，使冰桶内冰水混合物加压进入冰敷囊。然后将冷却器与冰敷囊通过导管连接，排空管路里面的气体，用手按住管路远端的连接口，直至见水流出。安装马达及电源，连接通水管路，把冰敷囊与冷却器放置在相对水平的位置上，打开开关，此后马达每30秒进行一次循环。每8小时更换一次冰桶内的冰水，术后每8小时进行30分钟的治疗。B组：采用冰袋进行冰敷治疗，使用0．9%生理盐水，置于冰箱内冷冻至呈现冰霜状，可塑形。用毛巾包裹冰袋，分别置于膝关节前方、两侧及后方，冰敷20分钟后，暂停2小时。

1.4　评价标准

（1）疼痛情况：采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）进行评估，具体做法为：评分尺上有一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上做一记号来表示疼痛程度。本研究中在患者术后休息时测定疼痛评分。（2）患肢肿胀情况：采用患肢和健肢膝关节伸直位时髌骨上方10 cm处大腿周径的差值来表示，肿胀值（cm）=患侧值－健侧值。（3）膝关节活动度测定。（4）患者满意度测定：采用问卷形式调查患者满意度。记录患者术后1天、3天和7天时的VAS值和肿胀情况，术后膝关节活动度评分和出院时患者满意度情况。

1.5　统计学方法

采用SPSS 11．0软件分析数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用两独立样本t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

（1）A组和B组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。

表1　A组和B组患者基线资料比较

（2）A组和B组患者术后1天、3天和7天的VAS评分结果显示：术后1天和3天A组患者VAS评分低于B组患者（P＜0．05），术后7天两组患者VAS评分比较，无显著性差异（P＞0．05），见表2。

表2　A组和B组患者术后1天、3天和7天的VAS评分比较（±s，分）

表2　A组和B组患者术后1天、3天和7天的VAS评分比较（±s，分）

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（3）A组和B组患者术后1天、3天和7天患肢肿胀结果显示：术后1天和3天A组患者肿胀值低于B组患者（P＜0．05），术后7天两组患者肿胀值比较，无显著性差异（P＞0．05），见表3。

表3　A组和B组患者术后1天、3天和7天的患肢肿胀比较（±s，cm）

表3　A组和B组患者术后1天、3天和7天的患肢肿胀比较（±s，cm）

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（4）A组和B组患者术后1天、3天和7天患膝关节活动度结果显示：术后1天、3天A组患膝关节活动度优于B组（P＜0．05）。术后7天两组患膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表4。

表4　A组和B组患者术后1天、3天和7天的患膝关节活动度比较（±s）

表4　A组和B组患者术后1天、3天和7天的患膝关节活动度比较（±s）

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（5）术后7天，A组患者满意度明显优于B组（P＜0．01），见表5。

表5　A组和B组患者满意度比较（分）

3　讨论

3.1　影响TKA术后快速康复的主要因素

已经有研究证实，TKA术后必定会伴随不同程度的组织损伤及炎症反应[5－7]。TKA术后出现膝周局部水肿，会使膝关节活动减少，股四头肌力量减弱。患者术后出现隐性失血，约有10%～15%的患者需要输血治疗[5，8－9]。疼痛、肿胀、隐性失血及血肿形成等并发症将会严重影响患者术后的快速康复和满意度。尽管现在有多模式镇痛管理和精准化麻醉技术，但对大多数患者来说，如何降低TKA术后局部的炎症反应，使其尽快康复，仍然是关节外科临床实践中的重要问题。既往研究显示，冷冻加压疗法可能促进术后早期恢复[10]。

局部冷疗压迫的作用机制主要集中在以下方面：（1）通过减少酶反应来降低细胞的代谢活动及耗氧量，减缓肢体无氧代谢，增加氧的利用和有氧代谢，缓解组织细胞酸中毒。（2）通过减少白细胞的滚动和黏附，减少白细胞和血管内皮细胞的相互作用，最终减轻炎症反应。（3）通过温度变化刺激血管收缩，造成血流减小而产生血流灌注变化，但这并不影响早期出血的减少，而是影响后期血肿形成范围以及程度的减少，这样可以有效控制炎症反应和软组织肿胀。（4）低温可以降低或抑制神经冲动信号传导的速度以及减少神经电位活动，以达到镇痛效果。同时低温可降低组织伤害性感受器的激活阈值，相对降低对疼痛的感觉。另外，冷疗控制水肿发生并抑制牵张反射和肌痉挛也起到一定的止痛作用。

3.2　循环加压冷疗系统的临床效果

传统冰敷治疗多采用冰块加棉垫包裹的方法，与循环加压冷疗相比，冰敷的接触面积小，温度降低不均匀，降温效果欠佳，冰块融化后会加重降温效果的不足，以上原因均可造成疼痛缓解情况不佳。循环加压冷疗系统加压时的压力可控，温度稳定，通过对膝关节360°全方位的冷疗加压，使得膝关节温度均匀下降，可充分缓解疼痛。Martin S S等[1]研究表明，关节镜术后应用循环加压冷疗系统的患者较常规冰敷治疗的患者关节腔内温度下降7．1℃，说明冷疗可以降低关节腔和滑膜的温度。本研究中，两组患者术后1天、3天VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0．05），在术后7天两组患者VAS评分比较，无显著性差异（P＞0．05）。表明循环加压冷疗系统对于疼痛的控制，特别是术后早期的镇痛效果优于常规冰敷治疗。

Schroder等[11]对照研究前交叉韧带重建后患者运用持续性冷冻压迫法和传统冰敷的效果，结果显示，两组患者髌骨上极周径改变在术后第3、第6天比较，差异有统计学意义（P＜0．05），两组髌骨中点周径改变比较，没有显著性差异（P＞0．05），两组腓肠肌最粗点周径改变在术后第2、第3、第6、第14、第28天比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。其原因可能是循环加压冷疗系统具有冷疗和加压的双重作用，通过降低温度，减少了组织代谢以及炎性物质的产生，加压作用又使渗出减少，起到了缓解肿胀的作用。本研究在术后1天和3天A组患者肿胀值低于B组（P＜0．05），但在术后7天时，两组患者肿胀值比较，无显著性差异（P＞0．05）。上述研究结果说明持续性冷冻压迫法用于术后早期，对于缓解肿胀具有一定效果。

至于冷敷能否改善患者术后膝关节的功能，目前尚无定论[12－13]。本研究发现，患者对于术后应用循环加压冷疗系统的满意度更高（P＜0．05），更易接受应用该系统进行冷疗，A组患者术后膝关节功能评分更高（P＜0．05），在一定程度上说明术后早期应用循环加压冷疗系统较常规冰敷更能改善患者膝关节功能，有利于早期康复。

3.3　冰敷的注意事项

对肢体麻痹、反应迟钝的患者，合并外周血管疾病、冷球蛋白血症、嗜铬细胞瘤、寒冷变态反应患者不可行冰敷治疗。对糖尿病患者，由于合并周围神经病变，容易造成冻伤，应慎用或禁用冰敷治疗。在冰敷期间，严格掌握时间，多观察被治疗部位的皮肤颜色，防止皮肤冻伤现象，患者如有不适，停止治疗并通知医生及时处理。在寒冷的季节进行冷敷时，要注意保暖，预防感冒。注意不要让冰水浸湿衣被或床单，必要时可用塑料布或毛巾遮盖；要警惕低温过敏，如果患者出现荨麻疹、眼睑肿胀、呼吸困难等症状时，应及时去除制冷装置，必要时采取吸氧、抗炎等方法对症处理。

3.4　研究中的不足

首先，本研究中并未能真实测量在使用不同冷疗方式时皮肤及关节内温度的变化，想要获得这样的数据，必须进行侵入性操作，其可行性尚待商榷。其次，循环加压冷疗仅在入院期间使用，在患者出院康复期间没有应用，所以其远期疗效如何尚不明确。

综上所述，与常规冰敷治疗相比较，循环加压冷疗对于缓解TKA术后早期关节疼痛和肿胀更具优势，更易为患者所接受，有利于患者早期功能锻炼，促进关节功能恢复。

参考文献：

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