手术实验模型在泌尿外科临床实习PBL教学中的应用

胡忠春，王丽，丁岩，张文才，赵明

（齐齐哈尔医学院附属第三医院，黑龙江齐齐哈尔161006）

全球医学教育要求未来的合格医生能在价值观、知识和能力、思维方式、体魄和心理等方面达到新水平，并且是能以患者为中心、具有基本岗位胜任能力的新时代医生。我国的临床医学教学正处于不断探索与创新阶段，重点在于激发医学生的学习兴趣、提高医学生的自主学习能力，以培养和发展医学生的综合实践能力。PBL（Problem Based Learning，PBL）教学法目前已经被国内外医学院校广泛采用，其中包括在泌尿外科教学中的应用[1]。PBL教学是通过选取临床实际案例、准确设置问题，以学生为主体、以教师为导向，进行小组讨论式教学，可加强学生自主学习、提高学生解决实际问题的能力[2]。外科教学中常常涉及患者的手术选择与否、手术的具体操作方案以及在手术中可能遇到的一些问题，这些在理论课教学中很难涉及。再者，我国目前的医患现状使医学生很难在临床实习期间接触大量的临床患者，真正的实际动手操作机会少之又少。面对这些问题，通过改变本科生泌尿外科的实习教学模式，由泌尿外科科室成员自主创新，建立泌尿外科常见手术实验模型——经皮肾镜取石术实验模型，结合手术视频教学，在临床学生的PBL教学中应用，取得良好效果。

1　对象与方法

1.1　对象

在本院2014级临床医学专业学生中随机选取一个自然班（49人）作为研究对象，学生的前期基础、临床学科知识的学习及本学科的专业知识储备与手术经验比较，均无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

1.2　教学前期准备

经课题组全体成员共同讨论，选择了经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的内容作为PBL讨论案例。（1）选择典型的经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石并取得较好疗效的临床病例，经小组成员讨论后对病例进行修改，针对教学重点知识设置问题，编制PBL案例，并在本科室规培医师中进行模拟教学后再次修改，最终确定为本课题研究的教学用PBL案例；（2）制作经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石手术实验模型；（3）教师准备：由课题组负责人对全体带教教师进行培训，包括泌尿外科理论知识的授课方法、PBL授课方法、注意事项以及授课教师在课堂上对任务的掌控方法、与患者的基本沟通方法、临床技能的教学项目和对经皮肾镜手术模型的操作示范等。

1.3　方法

1.3.1泌尿外科的理论教学由高年资教师进行传统讲授，包括手术的相关理论教学，让学生了解微创手术理念以及该项技术对泌尿外科患者的诊治方式，并向学生介绍泌尿外科微创手术的手术器材，例如经皮肾镜的设计原理、其他配件的性能与各项器具在泌尿外科手术中的使用方法与注意事项；在之后的临床实习教学中，参观泌尿外科手术环境，观摩泌尿外科手术，观看教学视频，以了解术前、术中以及术后的各项工作，例如患者的手术麻醉方式、适应证以及相关并发症的处理方式。

1.3.2PBL教学采用自行编制的经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石PBL案例，将全体学生随机分为4组，每组11～13人，课上发放PBL案例。经过对临床案例第一幕到第四幕的小组讨论，学生给出复杂性肾结石的准确诊断之后，让学生讨论该病的正确治疗方式，即手术方案的讨论，包括如何做好有效的医患沟通（此部分调用了学院的SP病人）、围手术期的准备、术中可能出现的情况、手术中应该进行何种防范、并发症的预案等。要求学生进行团队合作并进行小组分工，带着问题检索文献资料并分析汇总，然后分享讨论，得出正确的手术治疗方案。此时引入经皮肾镜取石术的手术实验模型，锻炼学生的动手实践能力，主要包括泌尿外科手术以及相关手术注意事项的考查、学生泌尿外科手术相关器材使用的手眼协调能力的锻炼，例如输尿管硬镜、钬激光、Storz灌注泵及经皮穿刺针、筋膜扩张器、麻醉方式的选择、患者体位摆放、输尿管插管方式、穿刺点选择、进针方向与深度以及成功进针的手感等。在PBL讨论课与手术实验模型联系之后，观看手术视频、参观临床手术。手术视频为“经皮肾镜碎石取石术”，参观临床手术则根据本科室临床实际进行。

1.4　教学效果的评价指标

（1）临床能力评价：申请学院的SP病人对学生进行包括医患沟通能力、临床操作能力以及辅助检查结果分析能力三方面的考核。（2）手术操作能力的评价：包括手术步骤准确、手术操作规范、手术操作熟练、动手积极性高。（3）学生的教学满意度：教学改革前和课程结束后，采用本科室自行设计的问卷进行教学满意度调查，以了解学生对教学方法的认可度。（4）教学改革后，采用自行设计的问卷调查学生对新教学法的评价。

1.5　统计学处理

所有数据采用SPSS 16．0软件分析，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　教学改革前后学生临床能力评价

结果显示，教学改革后，学生医患沟通能力、临床操作能力以及辅助检查分析能力考核合格率均明显高于教学改革前（P＜0．05），见表1。

表1　教学改革前后学生临床能力考核对比[n（%）]

2.2　教学改革后学生手术操作能力的评价

结果显示，教学改革后，93．88%的学生手术步骤准确，79．59%的学生手术操作规范，95．92%的学生动手积极性高，但是对本手术能熟练操作的学生只占46．94%，见表2。

表2　教学改革后学生手术操作能力的评价

2.3　学生的教学满意度

教学改革前后共发放调查问卷98份，回收有效问卷98份，有效问卷回收率100%。结果显示，教学改革后，学生的教学满意度明显高于教学改革前（P＜0．05），见表3。

2.4　教学改革后学生对新教学法的评价

共发放问卷49份，回收有效问卷49份，有效问卷回收率100%，结果见表4。

表3　教学改革前后学生的教学满意度比较[n（%）]

表4　教学改革后学生对新教学法的评价[n（%）]

3　讨论

临床实习教学是医学生将课堂知识转化为实践知识的一个关键性环节[3]。传统的临床实习教学多为教师讲授理论—教学查房—手术观摩，学生缺乏学习主动性，实习质量低下，毕业后很难适应临床实际工作。虽然目前多数院校采用视频教学展示手术过程，但却存在时间较长、学生难以把握教学重点、没有师生互动交流等不足，很难培养学生主动思考问题、独立面对问题以及解决问题的能力，更没有机会去发现问题，这种被动式学习法已经不能适应国际医学教学的要求[4]。

3.1　在临床实习教学中采用PBL方法可提高学生学习的主观能动性

PBL教学以学生为主体，要求学生分析、讨论预设的问题，在轻松的学习氛围中主动学习理论知识，并能在小组讨论中培养自信、增强自主学习能力，通过小组共同解决问题的过程增强团队合作能力，与传统教学相比有很多优点[5－8]。本研究通过对本院泌尿外科的实习学生采用PBL教学法，发现教学改革后学生能自主学习外延知识，包括能够在模拟的医患交流场景中去理解患者的病痛以及对疾病的恐惧与担心，能够进行基本的病史采集、临床查体等，通过小组讨论得出准确诊断和治疗方案，在“敢张嘴、能动手、会分析、懂合作”的过程中，完成了泌尿外科临床实习任务。同样，调查问卷也显示了教学改革后学生的教学满意度明显高于教学改革前（P＜0．05）。对学生的临床能力考核结果表明，教学改革后学生的医患沟通能力合格率、临床操作能力合格率以及辅助检查分析能力合格率均高于教学改革前（P＜0．05）。证明PBL教学法可以增强学生对知识的理解、掌握效果，学生在讨论分析的过程中能够将书本上、教师口中的医学理论知识内化，但是对在讨论中不能主动思考、被动学习的学生来说意义不大，可能与学生不适应PBL教学模式、不能根据预设问题抓住教学重点有关，这也再次提醒我们怎样才能全面调动学生学习的主动性，特别是那些性格内向、不敢说甚至是懒惰的学生，有待于在今后的研究中进行探讨。

3.2　手术实验模型的应用可以提高学生的临床实际工作能力

目前，微创手术已经在临床各科室中普遍开展，特别是近年来泌尿外科内镜技术飞速发展，已经成为泌尿外科多种疾病的主要治疗方式。但微创手术对医生的要求高、学习难度大，需要医生经过严谨的培训与学习。但由于目前我国医患关系较为紧张，很难让本科生有机会在临床实际工作中进行手术操作练习，因此，在临床实习中引入手术实验模型，能给学生一个直观、亲身体验的机会，这将对本学科的教学起到至关重要的推进作用。本研究采用手术实验模型对学生进行临床手术的模拟训练，让每名学生都有机会进行泌尿外科手术训练，在练习过程中掌握泌尿外科常用的手术技巧，锻炼学生脑、手、眼高度的协调性。本研究采用了经皮肾镜取石术手术实验模型，目的是培养学生手术步骤的准确性、手术操作的规范性、手术操作的熟练度以及学生动手的积极性。研究显示，学生经过模拟手术训练之后，93．88%的学生手术步骤准确，79．59%的学生手术操作规范，95．92%的学生动手积极性高，但是对本手术能熟练操作的学生只占46．94%。说明手术实验模型的应用可提高学生动手能力，即临床实践能力，会给学生今后临床工作的顺利过渡提供较大帮助。学生对新教学法的评价显示，教学改革后，85．71%的学生认为可以提高自学能力，91．84%的学生认为提高了学习兴趣，77．56%的学生认为提高了分析能力，73．47%的学生认为提高了动手能力。这显示出在PBL教学中引入手术实验模型教学方法的显著优势，值得在今后的教学改革中不断探索与完善。

综上所述，在医学临床实习教学实践的改革中，PBL教学模式与手术实验模型相结合具有一定的实用性，建议可逐步推广与应用。

参考文献：

[1]许清泉，黄晓波，王晓峰．传统教学结合PBL在泌尿外科教学中的应用[J]．医学教育探索，2008（7）：692－693．

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[3]刘浩，高琴，陈进才，等．临床五年制医学生普通外科实习的现状和思考[J]．西北医学教育，2007，15（4）：732－734．

[4]张国飞，吴越，邓玮，等．手术视频在泌尿外科教学中的利弊[J]．中国医药指南，2013（13）：757．

[5]陈焕文，杜铭．PBL在胸心外科教学中的实践与研究[J]．医学教育探索，2010（9）：543－544．

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[7]Usmani A，Sultan ST，Ali S，et al．Comparison of students and facilitators'perception of implementing problem based learning[J]．J Pak Med Assoc，2011（61）：332－335．

[8]崔静，赵卫星，许春雷，等．PBL教学法在病理教学中的实践与评价[J]．中国医学教育技术，2008（22）：472－474．■