实施多元化护理干预措施对耐多药肺结核患者 呼吸功能锻炼依从性的影响

姜雪姣　任斐　许优　杨玲

耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)是指在体外试验证实患者感染的结核分枝杆菌对多种抗结核药物具有耐药性，其中至少同时对异烟肼和利福平发生耐药，是严重危害我国人民健康的重大疾病，其发病率每年呈逐步上升趋势，以耐多药肺结核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)的发病率为最高[1-2]。多项研究表明，肺结核可以引起慢性肺功能损伤，进而导致慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，而COPD又是发生MDR-PTB的独立危险因素，两者互相影响使患者的发病率与病死率逐步升高[3-5]。慢性肺部疾病的康复治疗包括健康教育、呼吸功能锻炼、营养支持、心理护理及氧疗评估等[6]，其中长期坚持呼吸功能锻炼可以提高呼吸肌的强度和耐力，改善呼吸困难，延缓病情进展，使减退的肺功能得以恢复及阻止肺功能进一步下降，提高患者的生活质量[6-8]。但由于呼吸功能锻炼耗时较长、起效缓慢，导致MDR-PTB患者不重视[6]、依从性差[2,9]，限制了临床呼吸功能锻炼的推广，因此采取更加积极有效的多元化护理干预方法，对提高MDR-PTB患者呼吸功能锻炼依从性尤为重要。

对象和方法

一、研究对象

1.患者一般情况：参照纳入及排除标准，选取2015年10月至2017年9月西安市胸科医院耐药结核科入院诊治的123例肺功能损伤的MDR-PTB患者进行呼吸功能锻炼护理干预，其中男81例、女42例，年龄24～79岁，平均年龄(46.56±12.24)岁。将2015年10月至2016年9月住院的54例MDR-PTB患者纳入对照组，采用住院期间责任护士口头宣传教育(以下简称“宣教”)，呼吸功能锻炼教授等方式进行护理干预；将同期住院的69例MDR-PTB患者纳入观察组，采取呼叫器广播教育、呼吸功能锻炼视频教育、发放健康教育宣传册、展示宣教栏、进行多媒体健康教育座谈(包括微信群、公众号)，以及护士带领下采用呼吸操进行功能锻炼等多种全面、有效的干预措施。两组患者在性别、年龄、其他社会人口学特征上差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。通过面对面沟通交流的方式，对123例患者出院后复查的3个月期间呼吸功能锻炼的依从性、方法和知识掌握，以及对护士工作满意程度等情况进行调查。

2.纳入标准：(1)经痰培养或纤维支气管镜灌洗液培养，及药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果确诊为MDR-PTB的患者。(2)肺功能检查显示，第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%，FEV1占预计值百分比≥80%[10]。(3)病情稳定≥2周。(4)研究对象知情并自愿参与本研究。

3.排除标准:(1)患者并发肝肾功能不全等器质性疾病。(2)患者存在精神异常或认知障碍。(3)患者沟通障碍、患有阿尔茨海默病等。(4)不符合上述纳入标准者。

二、研究方法

(一)干预方法

1.对照组干预方法：患者住院期间由责任护士每1～2周采用一对一口头宣教的方法，对患者进行结核病相关知识的宣教，于次日进行效果评价；患者如有不明之处，询问责任护士，责任护士予以及时解答。在患者病情恢复期，由责任护士一对一向患者示范教授呼吸功能锻炼方法[11]：(1)缩唇式呼吸目的：降低过快的呼吸频率，增加潮气量，改善肺内气体交换，改善肺功能防止小气道过早关闭，有利于肺泡残气量排除。方法：闭口经鼻吸气，然后通过缩唇、像吹口哨样缓慢呼气4～6 s，呼气时缩唇程度由患者自行调整，勿过大过小。(2)腹式呼吸目的：提高腹肌张力，增大横膈上下移动幅度，改善肺通气功能，增加呼吸肌的肌力。方法：可采用卧、坐、立位练习，以“吸鼓呼缩”的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部尽量保持不动，呼气时稍用力压腹部，腹部尽量回缩，吸气时则对抗手的压力将腹部鼓起，同时要注意吸气要用鼻深吸气，呼气时则缩唇缓慢呼气，呼气时间要比吸气时间长1～2倍，5 min/次，渐增加至10～15 min/次，2～3次/d。患者出院时，发放健康教育处方，在患者出院后3 d内进行电话回访，并提醒患者每日进行呼吸功能锻炼并每月来院复查1次肺功能及其他相关检查。

表1　各类社会人口学特征在两组患者中的分布情况

2.观察组干预方法：根据患者的住院时间及病情恢复的程度制定健康教育措施，内容如下：(1)从患者入院之日开始，由责任护士一对一每周进行结核病相关知识的健康教育，恢复期进行呼吸功能锻炼的宣传教育并于次日评价掌握情况，建立良好的护患关系。(2)呼叫器广播健康教育，督导患者进行呼吸功能锻炼，3次/d。(3)将呼吸功能锻炼的目的、方法、注意事项编制书写在健康教育宣传册及宣传教育栏。(4)在缩唇式呼吸和腹式呼吸的基础上，进行呼吸操功能锻炼[11]，共8节：①站立位，两脚分开与肩同宽，双手叉腰呼吸运动。②一手搭同肩，一手平伸旋转上身，左右交替呼吸运动。③双手放于肋缘吸气，压胸时呼气。④双手叉腰，交替单腿抬高，抬吸复呼。⑤双手搭肩，旋转上身，旋呼复吸。⑥展臂吸气，抱胸呼气。⑦双腿交替外展，展吸复呼。⑧隆腹深吸气，弯腰缩腹呼气。(5)以医院花园为背景，选取3名护士摄录制作呼吸操功能锻炼视频，统一着装，动作规范，选景优美，配乐伴奏。将视频在病房内电视机上播放。(6)举办多媒体健康教育座谈会讲解疾病与呼吸功能锻炼相关知识，并播放呼吸操功能锻炼视频，1次/2周。(7)指定1名护士专人带领患者进行呼吸操功能锻炼，1次/d，锻炼过程中播放抒情音乐，放松患者心情，促进病情康复[12]。在锻炼过程中，评估每1名患者锻炼的方法是否正确，不正确者予以重新教学，直至患者掌握为止。帮助患者养成呼吸功能锻炼的习惯，以便患者出院后能够坚持继续进行锻炼，同时让患者了解功能锻炼需要长期进行，方能产生效果。(8)建立科室微信公众号及微信群[13]，所有患者均关注微信公众号并加入微信群内，将健康教育的内容及呼吸操功能锻炼的视频上传至微信内，由专人管理微信公众号及微信群，每日督导出院患者进行呼吸功能锻炼。(9)患者出院时，发放健康教育处方及呼吸功能锻炼督导卡(内容包括呼吸功能锻炼方法、频次、时间)准确留存患者有效的联系方式或有效联系人的联系方式，分别在患者出院后3 d内、1个月末、2个月末、3个月末进行电话回访，期间督导患者进行呼吸功能锻炼并定期复查肺功能及其他相关检查。

(二)评价指标

对照组和观察组患者出院3个月后，均由我科健康教育专职护士进行电话回访，督导患者复查肺功能及其他相关检查。在复查期间，通过面对面沟通交流的方式，了解患者出院后呼吸功能锻炼方法掌握率、疾病知识知晓率情况，及未能坚持锻炼的原因，以评估患者对呼吸功能锻炼的依从性；并调查患者对护理工作的满意度等情况。

1.呼吸功能锻炼依从性[14]：询问患者每周进行呼吸功能的次数及时间。(1)坚持锻炼指每日锻炼1～2次；每次≥5 min。(2)偶尔锻炼指未能进行每日锻炼，但每周会进行锻炼至少1次。(3)从未进行锻炼。将坚持锻炼和偶尔锻炼者视为具有依从性。

2. 呼吸功能锻炼方法的掌握情况：患者进行缩唇式呼吸和腹式呼吸功能锻炼，由健康教育专职护士针对患者掌握情况进行评价，由患者口述锻炼方法并实际进行功能锻炼。(1)完全掌握：能按标准进行缩唇式呼吸和腹式呼吸两种方法者；(2)部分掌握：能按标准进行缩唇式呼吸和腹式呼吸其中一种者；(3)未掌握：未能按照标准进行缩唇式呼吸和腹式呼吸者，以及不会进行呼吸功能锻炼者。锻炼方法掌握者=完全掌握+部分掌握者。

3.结核病疾病知识知晓情况：通过查阅文献[13]并结合“结核病防治5条核心信息”[15]自行设计10道不定项选择题，指导患者作答，每题1分，其内容包括：(1)结核病的常见传播途径；(2)结核病的常见症状；(3)得了结核病应该在何处就诊；(4)我国对结核病患者的优惠政策；(5)结核病的治疗原则；(6)什么是耐药结核病；(7)耐药结核病一般治疗疗程；(8)呼吸功能锻炼的目的；(9)呼吸功能锻炼的方法；(10)呼吸功能锻炼的频率与时间。作答后由健康教育专职护士进行批阅得分。(1)完全知晓：分数≥8分者；(2)部分知晓：分数<8分，但≥5分者；(3)不知晓：分数<5分者。结核病知识知晓者=完全知晓者+部分知晓者。

4.对护理工作的满意程度：使用由院内专家组结合文献[16]中的资料，经讨论统一制定的满意度问卷调查表，内容包括健康宣传教育，心理护理，服务态度，基础护理，操作性护理等，共15道单项选择题；采用3级评分法(“完全满意”为2分、“基本满意”为1分、“不满意”为0分)。(1)完全满意：分数≥27分者；(2)基本满意：≥24分者；(3)不满意：分数<23分者。患者满意=完全满意+基本满意。

三、统计学分析

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

1.两组患者呼吸功能锻炼依从性情况：观察组69例MDR-PTB患者与对照组的54例患者的依从性结果对比，详见表2。观察组患者偶尔进行呼吸功能锻炼和坚持进行呼吸功能锻炼者达到56例，而对照组未进行呼吸功能锻炼者最高，达46.30%。

2.两组患者呼吸功能锻炼方法掌握情况：对照组与观察组患者呼吸功能锻炼方法掌握程度见表3。

表2　两组患者的呼吸功能锻炼依从性情况[例(比率，%)]

注依从性患者例数(合计)=偶尔进行呼吸功能锻炼患者例数+坚持进行呼吸功能锻炼患者例数

表3　两组患者对呼吸功能锻炼方法的掌握程度[例(比率，%)]

注掌握患者例数(合计)=部分掌握患者例数+完全掌握患者例数

表4　两组患者对疾病与呼吸功能锻炼相关知识知晓程度的调查情况[例(比率，%)]

注知晓患者例数(合计)=部分知晓患者例数+完全知晓患者例数

表5　两组患者对护理工作满意度调查情况[例(比率，%)]

注满意度患者例数(合计)=基本满意患者例数+完全满意患者例数

表6　两组患者未进行呼吸功能锻炼原因比较 (例)

注表中括号内数值为“构成比(%)”；其他：无特殊原因，单纯不愿意进行锻炼或使用太极拳等其他锻炼方法

3.两组患者疾病与呼吸功能锻炼相关知识知晓情况：对照组与观察组患者对疾病与呼吸功能锻炼相关知识知晓程度结果对比，见表4。

4.患者对护理工作满意度调查：对照组与观察组患者对护理工作的满意度调查结果见表5。

5.两组患者未进行呼吸功能锻炼原因进行比较：两组患者共有38例未进行呼吸功能锻炼，原因为无效果、无时间进行、锻炼方法未掌握、病情原因无法进行、无人督导锻炼、有其他原因，具体见表6。因患者例数较少，未进行统计学分析。

讨　　论

肺结核可以引起慢性肺功能损伤，且与FEV1/FVC均值的损伤程度密切相关[3]。孙永昌和金建敏[5]提出我国COPD并发肺结核面临发病率与病死率双高的处境，是公共健康领域亟待解决的严峻挑战。有研究表明，COPD是发生MDR-TB的独立危险因素，也是结核分枝杆菌对氟喹诺酮类药物产生耐药的重要因素之一[17]。COPD流行病学对结核病，尤其是MDR-PTB发病率的影响是必须重视的问题[5]。COPD并发MDR-TB在药物治疗和非药物治疗相结合的情况下方能取得较好的疗效[18]。肺康复治疗是非药物治疗的一种，呼吸功能锻炼能够提高呼吸肌的强度和耐力，改善呼吸困难，增强运动耐力，提高生活质量，是治疗的有效方式[6-8]。

一、影响MDR-PTB患者呼吸功能锻炼依从性的因素

呼吸功能锻炼对于慢性肺部疾病肺功能恢复的有效性已得到大量研究证实[7-8,11]，功能锻炼的效果有赖于患者的依从性。而MDR-PTB患者具有疗程长、用药复杂、药物不良反应发生率高等特点，加之社会的歧视以及可能存在的社会经济问题也是导致MDR-PTB患者依从性差的原因[2,9]。大量学者对MDR-PTB患者依从性的研究重点倾向于临床服药的依从性，而对患者呼吸功能锻炼依从性的研究寥寥无几。所以我科针对患者未坚持呼吸功能锻炼的原因进行调查，通过表6可以看出，两组患者未进行呼吸功能锻炼的原因分别为无效果[44.74%(17/38)]、无时间[7.89%(3/38)]、方法未掌握[10.53%(4/38)]、病情原因[15.79%(6/38)]、无人督导[15.79%(6/38)]、其他[5.26%(2/38)]。

通过本研究及查阅文献的归纳总结[19]后，对影响MDR-PTB患者呼吸功能锻炼依从性的因素分析如下：

1.健康教育：知识缺乏是影响MDR-PTB患者依从性的重点因素[20]。由于临床重点关注患者服药依从性，医护对患者功能锻炼关注不足，护士对患者及家属的宣教不到位，导致健康教育效果欠佳，教授呼吸功能锻炼的方法未能让患者掌握，健康教育效果评价不及时，使患者及其家属未能了解呼吸功能锻炼的目的及意义，导致大多数患者认为呼吸功能锻炼不重要、无效果，从而放弃呼吸功能锻炼。

本研究中25例对照组患者就有13例患者认为无效果而放弃锻炼，观察组患者稍好。

2.心理护理：由于MDR-PTB病程长、费用高、药物不良反应发生率高[2,9]，以及社会歧视、经济问题等原因使患者易出现焦虑、抑郁、孤独、恐惧等心理问题，从而导致患者康复信心受损，依从性降低。

3.督导体系：由于医护人员对MDR-PTB患者呼吸功能锻炼的不重视，未能建立呼吸功能锻炼的督导体系，导致患者及家属在功能锻炼方面的知识缺乏及不重视，使患者在无人督导的情况下容易遗忘进行锻炼。本研究中25例对照组患者就有6例患者因方法未掌握和无人督导而放弃锻炼，而观察组放弃比率更高(30.77%)，所以加强呼吸功能锻炼的督导体系建立及执行对患者的康复有着重要意义。

4.疾病因素：呼吸功能锻炼起效是一个渐进的过程，不会迅速起效。在呼吸功能锻炼早期患者锻炼后可能会出现咳嗽、疲劳等不适，还会出现肺结核相关症状的“加重”，如咯血、呼吸困难、食欲降低等，都会导致患者恐惧，担心病情进展不能耐受，从而放弃锻炼。本研究中25例对照组患者就有3例患者因病情原因而放弃锻炼，而13例观察组患者也又3例放弃，所以加强结核病和呼吸功能锻炼过程中相关知识的健康教育和及时沟通对患者的康复锻炼的坚持有着重要意义。

5.锻炼形式：部分患者认为呼吸功能锻炼起效慢、沉闷、枯燥、浪费时间，效果难以确定，主观上不愿意长期坚持。

二、健康教育知晓率与患者依从性密切相关

由上可知，健康教育是影响MDR-TB患者呼吸功能锻炼的重点因素。多项研究表示，结核病知识普及是必要的，对疾病的了解程度与疾病防治效果呈正相关[9,21]。本研究结果显示，观察组患者的结核病相关知识知晓率(81.16%)明显高于对照组(64.81%)。对照组患者的干预方法以口头宣教为主，而教育者与受教者之间存在的主、客观差异而造成理解、文化、记忆缺陷，导致结核病相关知识不知晓率达到35.19%(19/54)，完全知晓率仅为27.78%(15/54)。因此，我科制定了健康教育工作路径，根据患者住院时间及病情恢复情况，进行相关的健康指导，联合健康教育宣传册、宣传栏、呼叫器广播教育、多媒体健康教育座谈会、微信群及公众号等多种形式的健康教育方法，使患者系统地了解到疾病的相关知识，从而提高了健康教育的知晓率[不知晓率为18.84%(13/69)，完全知晓率为52.17%(36/69)]，与对照组差异有统计学意义，进一步提高了患者锻炼的依从性，这与吴秦敏等[21]研究结果一致。

三、运用多种形式的护理干预方法能够显著提高患者的依从性及满意度

从2015年9月至2016年10月对我科住院的98例MDR-PTB患者(对照组)进行呼吸功能锻炼的护理干预，由于调查发现，对照组出院后呼吸功能锻炼的依从性不理想，于是经科室讨论于2016年10月起加强护理干预措施。结果显示，实施多种形式的护理干预(互联网、视频、多媒体会议等)联合作用，不仅可以有效提高患者对结核病相关知识的认知，而且还可调动患者的遵医行为，使其积极参与一系列预后活动。本研究结果显示，观察组患者呼吸功能锻炼的依从性(81.16%)明显优于对照组(53.70%)，其中观察组未进行呼吸功能锻炼率(18.84%,13/69)和坚持进行呼吸功能锻炼率(36.23%,25/69)明显优于对照组。通过我科制定健康教育干预措施，从患者入院到出院后，均有责任护士进行一对一护理及指导。责任护士按照“引导-合作型”和“相互参与型”的护患模式[22]，由护士、患者共同参与健康教育的实施，多媒体会议、播放呼吸操视频和护士带领教授呼吸操功能锻炼等干预措施，相较常规的呼吸功能锻炼增加了趣味性，调动了患者的积极性，让患者更愿意进行功能锻炼。患者出院后责任护士通过电话回访、微信督导、微信群内发送呼吸操视频及推送相关知识等督导体系的建立，不但能够促进护患关系的提升，也让患者充分掌握了疾病及功能锻炼的相关知识，其中观察组功能锻炼掌握率(84.06%，58/69)明显优于对照组(51.85%，28/54)，从而提高了患者的依从性及对护理工作的满意度。

四、不足之处

患者出院后家庭督导也是结核病管理的重要手段，家庭是社会支持系统的重要来源，社会支持与慢性病患者治疗依从性、疾病的控制及转归均呈正相关，家庭成员的督导管理可以督促和帮助患者规范化服药、治疗及其他预后措施的落实到位，增强患者的自我管理能力，提高患者的依从性，从而提高患者的疾病治愈率，有效促进患者早日康复[23]。而在设计健康教育干预方法中，我们仅涉及了护士与患者之间的实施与交流，未能将患者家属纳入路径中，这也是我们下一步需要改善的方面。

综上所述，通过多元化的护理干预措施，可有效提高MDR-TB患者呼吸功能锻炼的依从性，促进患者康复的进程，值得临床推广。

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