鼻内镜下鼻腔泪囊造口术应用解剖数据的研究

沈建军

[摘要] 目的 應用解剖学方法测量鼻腔泪囊解剖数据，为鼻科医生内镜手术提供数据和指导，以提高鼻腔泪囊造口成功率，减少并发症。方法 以2012年1月—2017年1月南京医科大学解剖教研室28个无病损完整尸头（56侧）为研究对象。观察鼻泪管解剖结构及中鼻甲腋、总泪小管和泪囊的解剖关系，鼻内镜下不锈钢游标卡尺测量鼻泪管长度、中鼻甲腋与泪囊顶、中鼻甲腋与泪囊底、总泪小管入口与泪囊底间距离等指标。结果 尸头标本鼻泪管长度（15.87±1.93）mm，中鼻甲腋至泪囊顶距离（7.81±1.63）mm，中鼻甲腋至泪囊底距离（7.62±1.88）mm，总泪小管入口至泪囊底距离（11.20±1.69）mm。结论 鼻内镜下鼻腔泪囊造口术以中鼻甲腋为主要标志，有利于准确定位泪囊管。但泪囊与鼻泪管解剖变异较大，建议术前影像学观察泪囊与中鼻甲腋的解剖关系，选择鼻丘隆突下缘处为鼻泪管上口位，下鼻道前端顶壁、侧壁处为鼻泪管上口位。

[关键词] 鼻内窥镜；鼻腔泪囊造口术；应用解剖学；解剖数据

[中图分类号] R777 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）01（c）-0071-03

[Abstract] Objective The application of anatomical method to measure nasal lacrimal sac anatomic data and to provide the data and guidance for the endoscopic operation of rhinologists to improve the success rate of nasal lacrimal sac stoma and to reduce the complications. Methods From January 2012 to January 2017， 28 intact cadaveric heads （56 sides） of Department of Anatomy， Nanjing Medical University were studied. The anatomic structure of the nasolacrimal duct and the anatomy of the middle turbinate axillary and total lacrimal duct and lacrimal sac were observed. The length of the nasolacrimal duct was measured by endoscopic stainless steel vernier caliper. The middle turbinate axillary and dacryocystorhinostomy， Lacrimal duct entrance and the distance between the dacryocystis and other indicators were observed. Results Cadaveric head specimens of nasolacrimal duct length （15.87±1.93）mm， middle turbinate and lacrimal sac top distance（7.81±1.63）mm， middle turbinate and lacrimal sac bottom distance （7.62±1.88）mm， the total entrance to the lacrimal canaliculus bottom distance（11.20±1.69）mm. Conclusion Nasal endoscopic dacryocystorhinostomy is the main sign of the middle turbinate， which is helpful for the accurate localization of the lacrimal duct. But dacryocystitis and nasolacrimal duct anatomical varied a lot， it was recommended preoperative imaging anatomy observation of lacrimal sac and middle turbinate， nasal inferior edge for long hill with the nasolacrimal duct under the nose， front top wall and side wall at the upper position of nasolacrimal duct.

[Key words] Nasal endoscope； Nasal cavity ostomy； Applied anatomy； Anatomical data

鼻内镜下鼻腔泪囊造口术是临床治疗慢性泪囊炎等泪道疾病的常用手术，能通过吻合泪囊与鼻粘膜使泪液等分泌物经泪囊直接进入鼻道，从而解除泪溢现象[1]。临床实践证实，其应用具有视野清晰、操作精细、微创安全等优点，不仅能对因处理鼻泪管堵塞，且无面部畸形与瘢痕，效果肯定。但是，泪囊、鼻泪管位置隐蔽，毗邻结构变异大，术中易损伤，因此，明确鼻泪管解剖位置及准确定位成为提高手术成功率、减少并发症损害的关键[2]。既往，临床关于鼻腔泪囊解剖数据的文献报道结论准确性较差，是导致鼻腔泪囊造口偏低甚至失败的原因之一。文章现以2012年1月—2017年1月南京医科大学解剖教研室提供的28个无病损完整尸头为例，观察泪囊与中鼻甲腋解剖关系，测量鼻腔泪囊解剖数据，旨在为鼻腔泪囊造口提供有价值的数据和指导，具体报道如下。

1 资料與方法

1.1 一般资料

以南京医科大学解剖教研室提供的28个（56侧）无病损完整尸头为研究对象，全部标本均以10%福尔马林浸泡固定，无外伤畸形，泪囊、鼻甲、鼻窦等解剖结构正常。其中，男性尸头12个（24侧），女性尸头16个（32侧），具体年龄不详。

1.2 方法

鼻内镜下观察尸头标本鼻泪管走形、鼻道开口位置、大小及毗邻关系，观察中鼻甲腋、总泪小管与泪囊解剖关系。鼻内镜下不锈钢游标卡尺测量并记录以下指标：①鼻泪管长度；②鼻泪管下口前端至前鼻棘距离；③鼻泪管下口前端至下鼻甲前端距离；④中鼻甲腋至泪囊顶距离；⑤中鼻甲腋至泪囊底距离；⑥总泪小管入口至泪囊底距离。上述指标每项均反复测量3次，取均值记录进行数据分析。

1.3 统计方法

以SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

56侧尸头标本鼻泪管解剖数据见表1。

3 讨论

鼻泪管位于眶、鼻骨之间，上部包埋于骨性鼻泪管中，下部位于鼻腔外侧壁粘膜深面，是眼泪经眼内眦部排入鼻腔的重要膜性通道，其位置隐蔽、周围粘膜静脉丛丰富、解剖关系复杂，故准确定位鼻泪管成为鼻内镜下鼻腔泪囊造口术成功的关键，对减少术中损伤及相关并发症也具有积极作用[3]。

鼻泪管解剖变异较大，临床研究发现其开口位于下鼻道顶壁、侧壁的构成比分别占53.57%和46.43%[4]。不同成人的鼻泪管长度差异有统计学意义，该研究中鼻泪管长度范围11.3～20.4 mm，与文献报道的鼻泪管长度10.9～21.1 mm的研究结论相近[5]，而开口位置及长度变异大会直接增加鼻腔泪囊造口术中准确定位鼻泪管的难度，从而加大术中损伤风险。此外，该研究中鼻泪管下口前端至前鼻棘距离、下鼻甲前端距离分别为（21.93±3.06）mm和（10.55±1.87）mm，同Hemsley等人[6]报道的下口至前鼻棘（21.6±2.7）mm、下口至下鼻甲前端附着处（10.6±1.5）mm的研究结论相近，该报道指出，鼻泪管后壁同上颌窦开口前缘距离近，仅不到2 mm，鼻内镜上颌窦手术是应注意加强精细操作，避免鼻泪管损伤。

泪囊窝是上颌骨额突与泪骨形成的凹陷，位于眼眶前部内下方，内有卵圆形泪囊紧贴泪囊窝，卧于骨衣之上。有研究观察泪囊和中鼻甲腋的解剖关系，结果显示，泪囊窝上界高于和低于中鼻甲腋平面的构成比分别为67.86%和32.14%，变异较大[7]。而对于泪囊顶、底同中鼻甲腋间的距离比，有研究中指出约为2：1关系[8]，而Gore的研究则未见明显相关性，而考虑泪囊窝上界低于中鼻甲腋平面的患者构成比较高，故认为造口于上端平中鼻甲附着处均可获得理想效果[9]。有学者观察76侧尸头的泪囊与中鼻甲腋关系，结果显示，泪囊顶、底至中鼻甲腋的距离分别为8.1 mm和7.4 mm[10]，与该研究测量的（7.81±1.63）mm和（7.62±1.88）mm的基本相符，但既往报道的2/3泪囊位于中鼻甲腋的数据差异有统计学意义，考虑与东西方人种人体解剖差异或病例个体差异有关。但是，研究均可证明泪囊解剖变异较大，表明明确泪囊在鼻腔外侧壁上的投影及与中鼻甲腋的解剖关系，有助于准确定位，防止造口过高或过低造成的并发症问题，从而提高手术成功率。

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（收稿日期：2017-10-25）