腹腔镜完整系膜切除术治疗右半结肠癌的手术路径和临床效果分析

黄武　熊中林

[摘要] 目的 觀察基于3个外科平面手术路径在腹腔镜完整系膜切除术治疗右半结肠癌中的应用，评价其临床效果。方法 以2012年1月—2016年12月为研究时间段，选取该院收治的25例右半结肠癌患者为研究对象，依据建档顺序分为对照组（2012年1月—2014年12月）10例行常规结肠癌根治术，研究组（2015年1月—2016年12月）15例行基于3个外科平面手术路径在腹腔镜完整系膜切除术，总结比较两组患者临床治疗效果。结果 研究组术中出血量（54.6±6.4）mL、住院时间（10.1±2.2）d、淋巴结清扫数（22.7±4.6）枚明显优于对照组（89.6±8.4）mL、（13.5±2.7）d、（15.9±4.2）枚，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组与对照组治疗后切口感染（6.7% vs 10.0%）、肠梗阻（0.0% vs 10.0%）等并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）；研究组术后6个月复发率（6.7%）明显低于对照组（20.0%）（P<0.05）；经对两组患者为期6个月的随访中，两组患者生活质量各维度评分较之治疗前明显提升，且研究组提升效果明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 基于3个外科平面手术路径应用于腹腔镜完整系膜切除术治疗右半结肠癌中疗效确切，有助于降低患者术中出血量，减少住院时间，提升淋巴结清扫数目，改善患者生活质量评分，具有较高临床应用价值。

[关键词] 基于3个外科平面手术路径；腹腔镜完整系膜切除术；右半结肠癌；疗效

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）01（c）-0052-04

[Abstract] Objective This paper tries to observe the application of three surgical approaches in laparoscopic total mesorectal excision for the treatment of right colon cancer， and to evaluate its clinical effect. Methods 25 cases of right colon cancer patients from January 2012 to December 2016 admitted to the hospital were selected as the research objects， according to the filing order， they were divided into control group（January 2012 - December 2014） and 10 cases underwent radical nephrectomy with conventional colon cancer； and the study group（January 2015 - December 2016）， 15 cases based on three surgical operation path in the plane laparoscopic complete mesocolic excision， summarized and compared the clinical effect of two groups. Results The hemorrhage in the study group was （54.6±6.4）mL， hospitalization time （10.1±2.2）d， lymph nodes （22.7±4.6）， significantly better than the control group of （89.6±8.4）mL， （13.5±2.7）d， （15.9±4.2）， the difference was statistically significant （P<0.05）； the study group and control group after treatment of wound infection （6.7% vs 10.0%）， intestinal obstruction （0.0% vs 10.0%） no significant difference in complication rate（P>0.05）； the rate of recurrence of 6 months after operation in study group was significantly lower than the control group（6.7% vs 20.0%）（P<0.05）； the two patients were followed up for 6 months， two groups of patients with various dimensions of quality of life scores were improved more significantly than before treatment， and improvement of study group was significantly higher than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Three surgical plane surgical approaches used in laparoscopic resection of complete mesocolic in treatment of colorectal cancer is exact， helping to reduce blood loss， reducing hospitalization time， increasing the number of lymph node dissection， improving patient quality of life score， and has high clinical application value.

[Key words] Based on three surgical procedures； Laparoscopic complete mesangiectomy； The right half colon cancer； The curative effect

手术是右半结肠癌的临床主要治疗手段，但在近年来的临床中反应，传统结肠癌根治术由于其对术中创伤面积大、术后复发率高、病灶转移率高等缺陷已无法满足临床需求，全结肠系膜切除术的出现改变了传统手术方案不足之处，但对于该术式取何种手术路径，在临床中仍存在争议，有研究指出基于3个外科平面手术路径即，升结肠系膜后叶-胰头十二指肠筋膜前叶间隙（SSP）、升结肠系膜后叶-肾前筋膜间隙（FSP）、右半横结肠系膜后叶-右侧胃背系膜间隙（TSP）等，应用于腹腔镜完整系膜切除术中可取的较好疗效[1-2]。以此观点为依据，该次研究以2012年1月—2016年12月为研究时间段，选取该院收治的25例右半结肠癌患者为研究对象，观察基于3个外科平面手术路径在腹腔镜完整系膜切除术治疗右半结肠癌中的应用，总结评价其临床效果，旨意在于为腹腔镜完整系膜切除术中手术路径选择提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的25例右半结肠癌患者为研究对象。纳入标准：①该组患者入院均行病理检查确诊，符合我国临床对结肠癌的相关诊断标准，且均为右半结肠癌；②患者年龄均超过18周岁；③手术前未行化疗治疗；④患者与其家属对该次研究内容均知情并了解，并获得院方伦理会批准。排除标准：①伴有其他消化系统疾病；②合并肠梗阻；③既往存在腹部手术史；④伴有严重心肝肾等脏器疾病者；⑤伴有严重精神疾病。

依据建档顺序分为对照组（2012年1月—2014年12月）10例与研究组（2015年1月—2016年12月）15例：其中对照组男8例，女2例，年龄40～70岁，平均年龄（56.3±7.3）岁；根据临床分期为：Ⅰ期4例，Ⅱ期5例，Ⅲ期1例；研究组男10例，女5例，年龄40～70岁，平均年龄（56.5±7.5）岁；根据临床分期为：Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期2例；两组患者一般资料，即性别、年龄、临床分期等均差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 传统结肠癌根治术 对照组行传统结肠癌根治术治疗：给予患者气管插管全身麻醉，切口入路选择右侧腹直肌，将病变肠段寻出，对患者病灶体积、大小、邻近组织粘连表现、是否存在淋巴结肿大、有无转移等情况；将肠系膜根部分离，对肠系膜上血管右半结肠分支作由下至上处理，并给予常规结扎后将其离断，将淋巴结清扫清除。以同种方法对中结肠血管离断，随后将Toldts筋膜切断作游离至右半结肠与十二指肠水平部位，自左向右沿胃大弯处作胃结肠韧带—肝结肠韧带完全打开，随后游离肝曲部位，并将被游离肠段取出，对回盲部15 cm左右处作回肠离断，距横结肠肝曲20 cm左右离断横结肠，将右半结肠完整切除，两断端处，即回肠-横结肠端侧吻合处理，并关闭系膜裂孔，手术完成后常规置放腹腔引流管措施。

1.2.2 基于3个外科平面手术路径腹腔镜完整系膜切除术 研究组患者行基于3个外科平面手术路径腹腔镜完整系膜切除术治疗，术中取气管插管全身麻醉，于患者脐下处做观察孔，主操作孔选择左上腹腋前线肋缘处2 cm左右，并选择右侧腹锁骨中线结肠肝曲水平与右下腹麦氏点作辅助操作孔，随后沿FSP下界切开，将其扩展至十二指肠部下缘部位，将回结肠静脉根部离断。自肠系膜静脉表面处切开至结肠系膜内缘处作SSP间隙扩展，随后扩展FSP、SSP向外侧、头侧扩展，并于十二指肠水平处于2个手术平面汇合。将头侧处扩展，使十二指肠降段、胰头暴露，并沿肠系膜静脉向头侧解剖至结肠中动脉根部及其分支、右结肠镜脉、胃网膜右静脉均暴露，随后作根部右结肠静脉结扎切断，并以胃网膜右静脉作为后界，逐渐向内侧扩展，最后于肠中动脉右侧分支根部结扎，作头侧向TSP扩展，最后将大网膜、肝结肠韧带、胃结肠韧带、右结肠旁沟侧腹膜等离断，手术完成后，行常规包扎、缝合。

1.3 疗效判定标准

①观察两组患者术中出血量、住院时间及术中淋巴结清扫数等围术期手术指标；②统计两组患者治疗后有无出现切口感染、吻合口瘘、肠梗阻等并发症表现；③采用SF-36简明健康状况调查量表（SF-36）对两组患者治疗前后生活质量予以评分，共计8个维度，各维度分值越高表示生活质量越好。

1.4 统计方法

研究中数据的处理采用SPSS 21.0统计学软件完成；计量资料采用（x±s）表示，行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，行χ2檢验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期手术指标差异

研究组术中出血量、住院时间、淋巴结清扫数等指标明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗后并发症发生率、复发率差异

两组治疗后切口感染、吻合口瘘、肠梗阻等并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）；研究组术后6个月复发率明显低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 两组生活质量差异

经对两组患者为期6个月的随访中，两组患者生活质量各维度评分较之治疗前明显提升，且研究组提升效果明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

在现目前临床中，随着结肠癌的发病率呈逐年上升趋势，手术治疗原则也不仅仅趋于基础常规疗效上，在延长患者生存时间的基础上，保证患者生活质量意义重大[3-4]。全结肠系膜切除术的应用为结肠癌治疗带来客观疗效[5]。众所周知，常规根治术应用于结肠癌治疗中要求距离病灶处超过10 cm作切除病灶与周边淋巴结等，术中首先对动静脉根部予以结扎，并将淋巴结清扫，随后切除病灶，但因术中清扫中多涉及胰腺、胃结肠静脉干、十二指肠、结肠中动脉等组织，因此伴有术中出血量大，手术安全从一定程度中有所降低[6]。在该次研究中，采用根治术的对照组术中出血量明显高于研究组，且淋巴结清扫数明显低于研究组。

通过解剖学可见结肠系膜后叶处对立面表现为不单一，主要由SSP、FSP、TSP等平面组成，其中SSP属生肠系膜后叶-胰头十二指肠筋膜前叶间隙，观其下界属十二指肠水平部位下缘处，以十二指肠降部外缘为外界、肠系膜上静脉右缘为内界、横结肠系膜根部为上界；FSP属升结肠系膜后叶-肾前筋膜间隙，位于回结肠血管下缘处，以肝结肠韧带为上界、肠系膜上静脉右缘为内界、黄白交界线为外界、经十二指肠降部外缘；TSP则属右半横结肠系膜后叶-右侧胃背系膜间隙，内界为横结肠系膜血管分支中线，下界与外界则连线于结肠中血管根部、胃幽门、胃网模有静脉根部，并以胃结肠韧带为上界。以此3个手术路径平面特点，完整切除系膜、右半结肠，手术中遵循区分手术平面后血管离断措施，以此在保证最大化的取出病灶组织、淋巴结的同时，减少了伤及周边组织，减少出血与并发症的目的[7]。从该次研究结果处可见采用基于3个外科平面手术路径在腹腔镜完整系膜切除术治疗的研究组研究组术中出血量（54.6±6.4）mL、住院时间（10.1±2.2）d、淋巴结清扫数（22.7±4.6）枚明显优于对照组（89.6±8.4）mL、（13.5±2.7）d、（15.9±4.2）枚，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组与对照组治疗后切口感染（6.7% vs 10.0%）、肠梗阻（0.0% vs 10.0%）等并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）；研究组术后6个月复发率（6.7%）明显低于对照组（20.0%）（P<0.05），通过对患者疗效的提升，从最大程度上改善了患者生活质量，意义重大。在张明金等[8]对80例右半结肠癌患者采用3个外科平面手术路径的治疗中，从其结果显示，术中出血量、患者住院天数、手术时间、术后排气时间均明显优于传统结肠癌根治术治疗。另外与欧阳满照等人[9]的研究报道结果显示一致。这说明3个外科平面手术路径应用于右半结肠癌的治疗中确有较好疗效。

综上所述，基于3个外科平面手术路径应用于腹腔镜完整系膜切除术治疗右半结肠癌中疗效确切，有助于降低患者术中出血量，减少住院时间，提升淋巴结清扫数目，改善患者生活质量评分，具有较高临床应用价值。

[参考文献]

[1] 刘剑.腹腔镜全结肠系膜切除术治疗右半结肠癌的临床疗效[J].中国内镜杂志，2015，21（5）：475-478.

[2] 范灵，陈俊名，淳林.腹腔镜全结肠系膜切除术在右半结肠癌治疗中的应用研究[J].中国医学前沿杂志：电子版，2015， 7（7）：106-108.

[3] 常永春，赵守和，费宝刚，等.腹腔镜与开腹全结肠系膜切除术治疗右半结肠癌的临床对比分析[J].中国医学工程，2015， 23（12）：195，197.

[4] 王勇，傅赞，封益飞，等.腹腔镜下完整结肠系膜切除术治疗左半结肠癌的临床疗效[J].南京医科大学学报：自然科学版，2016，36（5）：620-622，628.

[5] 张善为.腹腔镜辅助全结肠系膜切除治疗右半结肠癌臨床效果分析[J].中国医疗器械信息，2016，22（12）：96-97.

[6] 王勇，傅赞，封益飞，等.腹腔镜完整结肠系膜切除（CME）治疗局部晚期右半结肠癌的临床疗效[J].中国地方病防治杂志，2016，31（11）：1302-1303.

[7] 郭丙超.腹腔镜辅助右半结肠癌全结肠系膜切除的淋巴结清扫效果及并发症观察[J].临床医学，2017，37（5）：83-84.

[8] 张明金，何俊峰，王仕琛，等.基于3个外科平面的手术路径行右半结肠癌腹腔镜全结肠系膜切除术的临床效果分析[J].中国医学前沿杂志：电子版，2017，9（1）：99-102.

[9] 欧阳满照，朱达坚，陈小伍，等.右半结肠癌行腹腔镜完整系膜切除外科平面及手术路径研究（附44例报告）[J].中国实用外科杂志，2015，35（2）：187-190.

（收稿日期：2017-10-30）