泪器标本的设计与制作

刘信飞 谭建国 陈 博 郭东铭 李夙凌 周小兵△

(1 湖南交通工程学院人体解剖学教研室; 2 南华大学人体形态中心，衡阳 421001)

泪器由泪腺和泪道组成，泪道包括泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管。传统标本制作以单侧显示主题解剖结构为主，较少兼顾毗邻血管、神经、肌肉位置关系[1]。新近报道，陈慧等[2]采用局部解剖防腐材料设计与制作了双侧泪器标本，解剖结构暴露完全，但毗邻血管显示欠佳。向长和等[3]选取防腐处理1个月头部标本材料，多解剖入路制作眼眶标本，毗邻血管神经肌肉等组织结构暴露清晰，立体感强，但双侧结构显示层次单一，对比感不强，且眶上壁入路双侧大脑组织已去除。随着眼部疾病报道增多，但手术涉及相关解剖部位位置关系的文献较少[3-5]，本次采用新鲜材料短时间设计制作泪器标本，取得了较为满意的效果，可为医学生学习泪器结构及临床五官科手术提供形态学依据。

1 材料和方法

1.1 标本的采集与插管灌注点的选择

材料选取身高170 cm非外伤性死亡无畸形成人新鲜尸体标本1例，标本为33岁男性青年。在双侧颈动脉三角分别找到颈总动脉、颈总静脉，切开管壁行向心及离心插管，然后将75%乙醇注入动脉管道进行反复冲洗，直至静脉流出清澈液体, 再将标本移入水贮槽中待灌注。

1.2 防腐剂与橡胶乳胶填充剂的配制

1.2.1 高浓度防腐剂的配制 取40%甲醛溶液100 ml，蒸馏水50 ml，无水乙醇50 ml，配制成高浓度的防腐固定灌注液。

1.2.2 橡胶乳胶填充剂的配制 橡胶乳胶溶液与研磨水性色浆(型号，C-911大红、肽青蓝)，按照5∶1(即橡胶乳胶100 ml、研磨水性色浆溶液20 ml)的比例配制成橡胶乳胶填充剂。

1.3 标本防腐及灌注

1.3.1 标本防腐 按常规防腐灌注方法将高浓度防腐液注入到双侧颈总动脉，直至双侧颈总静脉管流出清澈液体为宜，然后分别从动脉静脉注射氨水(NH3·H2O)20～50 ml，再用注射器注入适量空气帮助碱化血管以利于灌注橡胶乳胶顺利到达细小血管。

1.3.2 标本灌注 经头颈部动脉、静脉的离心插管灌注乳胶，灌注顺序宜先静脉、后动脉。一侧静脉灌注量100～150 ml；双侧总灌注量300～400 ml；头颈部动脉灌注量200～400 ml。注射压力不宜过大, 应恒压缓慢进行灌注，切不可突然加压, 因新鲜脑或内脏器官的血管周围缺乏组织保护，压力过大, 易引起血管破裂。灌注时可顺血流方向揉捏血管, 促使乳胶填充剂分布均匀, 灌注量的多少一方面可根据阻力大小进行判断，阻力大, 停止注射，另一方面还可通过标本的颜色来量化灌注量(一般为头面部静脉皮肤微蓝或头面部动脉微红、并观测舌底等部位微小血管充盈状况[3]), 必要时可经皮肤浅层做一小切口观测。灌注完毕1 h后，将标本移至冰箱零下3℃～5℃冷藏保存。

1.4 设计与制作

1.4.1 标本的设计 标本低温保存2 d后，从冰箱移出取材，自近下颌骨下缘至枕骨枕外隆突锯切取颅。设计解剖入路为眼球前入路及眶上壁上入路，前入路左右两侧行深浅结构层次对比，双侧主题结构泪器都解剖暴露，深侧除暴露主题结构泪器外，重点还显示眼球外肌、神经血管等毗邻位置关系；眶上壁入路，锯颅取出半侧大脑半球，显示大脑镰、小脑幕、静脉窦等结构。浅侧显示浅层组织血管神经，以及完整的眼轮匝肌，眶上壁入路开颅显示大脑半球血管及脑膜血管分布[6-7]。

1.4.2 标本的制作 主题结构泪器的制作：自双侧眉弓上缘1 cm，下平鼻翼两侧，两边至眼轮匝肌外侧1.5 cm处做对称皮肤切口，鼻内侧缘保留少量皮肤为宜。自鼻根内侧按设计切口，解剖出内眦韧带，再以内眦韧带为标志，下方寻找解剖暴露泪囊，(内眦韧带在不影响暴露重要结构情况下宜剪断保留一残端)，自泪点用探针刺入，引导分离暴露修洁上下泪小管。自泪小管汇合处，修洁泪囊，并深度扩展解剖显示鼻泪管，于眶上壁外侧泪腺窝内解剖分离出泪腺。

眦邻关系血管肌肉神经制作：血管以灌注颜色为导向，可采用追踪镂空方法解剖，依次暴露内眦动脉、颞浅动脉、面动脉、内眦静脉、眼上和眼下静脉、面深静脉等结构，去除眶脂体等结构，暴露出眼球，显示睑板、上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、眶上和眶下神经、滑车神经、眼神经、视神经等结构[3]。

2 结果

采用以上设计与制作方法做出的作品，整体感强，造型美观，泪囊、泪点、泪小管、鼻泪管、泪腺等解剖结构主题突出，血管神经及眼球外肌显示清晰，立体感强，眦邻位置关系清楚(图1)。材料防腐时间短，自取材到制成装盒瓶封保存用时20 d, 缩短了标本制作周期。

图1 泪器解剖标本

3 讨论

防腐灌注完毕的标本，宜1 h内移入低温冰箱保存，不但有利于乳胶填充剂在血管内的凝固成型，而且也有利于取材时的锯切面整齐和防止管内填充剂对离断面的邻近组织污染。

上、下泪小管解剖时可用中医针灸自制探针，截断针尖磨钝，自泪小点插入垂直于睑缘进针约0.2 mm，再将眼睑往颞侧牵拉成水平线，用眼科镊钝性分离，动作宜轻柔，以防刺破泪小管[2]；鼻泪管深度扩展解剖到骨部时，可用小骨凿先凿开骨质，然后用牙科打磨机打磨不平整骨面，打磨时，可让助手用刀柄保护周围血管神经，以防卷入误伤结构[3]。眼球凹陷不充盈者，可用明胶或者牙托粉注射填充眼球，如眼球下垂可自眼球壁至眶上壁骨缘钻一小孔用医用缝针做隐线包埋缝合，牵引固定。 血管神经解剖时宜保留原位，因面部血管网丰富，如果影响主题结构显示，可进行疏密打枝处理。

因标本防腐时间短，脑组织固定时间需要更长， 标本宜先做前入路，最后做眶上入路，每次操作完毕后应把标本放入10%的甲醛溶液浸泡。如果不影响血管暴露，除前入路、上入路外，可自外侧入路显示三叉神经及分支等结构，眦邻位置结构关系暴露更为理想。