经翼点入路夹闭基底动脉顶端动脉瘤

张洪钿 刘建明

一、背景知识

基底动脉顶端动脉瘤发生于基底动脉分为两侧大脑后动脉的顶端，占所有颅内动脉瘤的5%～8%，占椎-基底动脉系统动脉瘤的51%～62%，其位置深在，与重要的丘脑穿动脉关系密切，直接夹闭动脉瘤颈难度很大，是神经外科中极具挑战性的手术。

基底动脉顶端动脉瘤的瘤顶可指向3个方向：（1）向前方（包括前上方），与鞍背相接，从顶端大脑后动脉P1段发出的穿动脉在其后面，且多与瘤体分开，是其中最易于处理的一种；（2）向上方（包括后上方），动脉瘤顶伸向下丘脑和第三脑室，穿动脉也位于其后面，可能与瘤体相黏连；（3）向后方，瘤顶朝向后，伸入大脑脚间窝，穿动脉位于其前面，并多与瘤壁黏连，是手术最困难的一种。

基底动脉顶端位于脚间池中，前方为斜坡和后床突，后方为大脑脚，上方为乳头体和后穿质，侧方为颞叶内侧面和天幕缘。基底动脉位于颈内动脉后方约15 mm，在脚间池内接近顶端时向双侧发出直径约1 mm的小脑上动脉，该动脉也可变异为单侧或双侧的双支。基底动脉顶端在鞍背的附近，分支为双侧大脑后动脉，直径2～3 mm，大脑后动脉第一段（P1段，即基底动脉顶端分叉处至与后交通动脉汇合点的大脑后动脉）直径的大小取决于后交通动脉向大脑后动脉远端供血的多少。基底动脉后侧面、P1段近端和后交通动脉发出丘脑穿动脉，为丘脑供血。此区域内与基底动脉顶端关系最密切的颅神经是动眼神经，该神经在脚间池内由大脑后动脉和小脑上动脉之间穿过，向前进入海绵窦顶。Liliequist膜是增厚的珠网膜，覆盖在脚间池之前，向上附着于乳头体，向前和下方延伸，再向后折叠构成桥前池的顶。

颅内其他部位动脉瘤的基本手术操作原则均适用于基底动脉顶端动脉瘤，其中包括对载瘤动脉的保护和近心端的控制、锐性分离的方法、恰当充分的视野和对穿动脉的保留等。在分离基底动脉顶和动脉瘤之前，应在基底动脉主干小脑上动脉之下无穿动脉的区域上做临时阻断的准备，轻柔的牵开基底动脉主干能更好地暴露动脉瘤的背侧，以充分观察和游离瘤颈附着的丘脑穿动脉，选择恰当的动脉瘤夹夹闭瘤颈，如果血管与动脉瘤关系密切或比较复杂，应准备如多种角度、含镂孔等形态的动脉瘤夹。放置动脉瘤夹时，基底动脉为脑干和丘脑供血的穿动脉必须保留，还应注意不能造成大脑后动脉狭窄或被夹闭。夹闭动脉瘤后，可采用术中血管造影、超声多普勒检测等方法，来验证载瘤血管是否通畅，瘤颈夹闭是否完全，以决定是结束手术或是需要重新调整动脉瘤夹放置的位置。

二、手术适应证

经翼点入路基底动脉瘤夹闭术的手术适应证：（1）对Hunt-Hess级别较低的中、青年患者应考虑常年累积的动脉瘤破裂几率、栓塞不全和复发的风险等，较积极的采取显微手术治疗，对老年患者和蛛网膜下腔出血后Hunt-Hess级别高的患者应以介入治疗为主；（2）一些宽颈和巨大动脉瘤不适于介入栓塞者；（3）环池周围积血较多，压迫脑干，引起脑脊液循环障碍和梗阻性脑积水者，需要处理动脉瘤同时消除血肿对脑干的压迫；（4）术者的手术经验、患者自己的选择意向。

三、手术步骤

1.选择气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，头部高于胸部，头偏一侧，偏斜角度为 45°，后仰 20°，使颧弓处于最高点。颈部处于中立或微伸位，Mayfield头架固定，消毒并铺无菌巾单（图1A）。

2.切开皮肤、皮下组织，沿颞深筋膜浅层分离皮下组织，连脂肪垫一并翻起防治面神经额支的损伤，皮瓣分离直至暴露额颧缝。沿颞上线下方1 cm切开颞肌，颞肌上保留窄条肌袖，完整切开颞肌，翻向中颅窝底部，充分暴露额颞部。

3.在额颧缝下方关建孔钻孔一枚，颞上线后方钻孔一枚，蝶骨嵴钻孔一枚，磨钻磨开关建孔至蝶骨嵴部分骨质，铣刀游离剩余骨质，骨膜剥离子翘起骨瓣，处理脑膜中动脉出血，四周严密悬吊硬脑膜。磨钻充分磨除蝶骨嵴形成锥形空间。

4.以蝶骨嵴残端为中心弧形剪开硬脑膜，向前方翻起悬吊；最佳暴露范围为充分显露额中、下回和颞上、中回。

5.移入显微镜，调试妥当后开始分离侧裂蛛网膜，从额下回三角部下方蛛网膜开始逆向分离蛛网膜直达颈动脉池（图1B）。

6.依次打开颈动脉池，视交叉池，逐步释放脑脊液，随着脑压下降，进一步分离颈动脉分叉部，暴露大脑前动脉和大脑中动脉，便于必要时从第四间隙处理动脉瘤（图1C）。

7.显微镜视野移向外侧，轻轻抬起颞叶浅面，分离碟顶窦，小功率电凝分布烧灼碟顶窦后离断，便于抬起颞叶。

8.抬起颞叶，分离动眼神经表面的蛛网膜，尽量增加动眼神经的游离度，便于增加第三间隙的暴露空间（图 1D）。

9.视野移入第二间隙，从颈动脉池深面（第二间隙）打开Liliequist膜，用小号吸引器在低吸引力的控制下清除部分血肿，初步分离并暴露部分基底动脉的近端（图1E）。

10.视野重新移回第三间隙，逐步清除血肿，进一步暴露载瘤动脉——基底动脉近端（图1F）。

11.沿着基底动脉首先暴露对侧大脑后动脉，然后暴露同侧大脑后动脉。同时观察后床突和基底动脉主干之间的关系，以决定是否需要磨除后床突（图 1G）。

12.此时置入自动牵开器，牵开颞叶及额叶。临时阻断基底动脉后，进一步分离动脉瘤瘤颈，然后用低功率电凝烧灼瘤颈，使其缩窄，便于夹闭（图1H）。

13.一枚直夹夹闭动脉瘤颈，经过调试满意后，剪开动脉瘤壁进一步确定完整夹闭后，烧灼动脉瘤瘤体，暴露出瘤体周围空间，检查是否有穿支血管误夹（图 1I）。

14.检查发现瘤颈少量残留，再植入一枚直夹，双夹技术彻底夹闭瘤颈，彻底止血后检查术腔没有渗血，罂粟碱明胶海绵浸泡载瘤动脉减少痉挛。

15.严密缝合硬膜，硬膜外置引流管，另戳口穿出，骨瓣还纳，缝合肌肉，分层缝合帽状腱膜和皮肤，包扎伤口，手术结束。

四、病例资料

患者，男，52岁，以“突发意识障碍4 h”入院；体检：血压：160/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸：24次/min，脉搏：110次/min。意识浅昏迷，烦躁不安，GCS评分9分，携带气管插管和胃管。头颅无畸形及外伤痕，双瞳孔等大正圆直径约2 mm，光敏。四肢活动可，肌力无法测。浅反射未引出，病理反射阴性。术前头颅CT示：蛛网膜下腔出血，以桥前池为著（图2A）。术前CTA提示：基底动脉顶端动脉瘤，动脉瘤瘤颈宽约9 mm，指向上方（图2B）。入院诊断：（1）蛛网膜下腔出血；（2）基底动脉顶端动脉瘤；（3）高血压2级，高危组。术后CT示蛛网膜下腔出血明显减少，颅内无明显梗死灶和出血（图2C）。

五、注意事项

1.基底动脉顶端与鞍背的相对位置对手术中显露动脉瘤颈非常重要。尤其当采用经翼点入路时。顶端与鞍背平齐者占51%～53%，高于鞍背者占30%～33%，低于鞍背者占14%～19%。顶端过高则需较多地牵拉脑才能显露动脉瘤，过低则动脉瘤颈被后床突遮挡，必须切除部分后床突才能显露动脉瘤。

2.松弛脑组织至关重要，术前腰大池引流、充分开放脑池释放脑脊液和Paine点穿刺都是可行的办法。

3.翼点入路夹闭基底动脉顶端动脉瘤对颞叶及中颅窝的底部的显露很重要，过去常采用眶颧入路，目前多常规翼点结合松弛脑组织和扩大动眼神经牵拉度来增加显露。

4.充分利用各个手术间隙来显露动脉瘤，包括颈动脉分叉部的间隙，从第三间隙即颈内动脉-动眼神经间隙是暴露基底动脉顶端动脉瘤的常用方法，如果后床突遮挡基底动脉，应磨除后再临时阻断。

5.双侧大脑后动脉位置的确定对于判断瘤颈的位置很重要，要首先暴露这两根血管。

图1 经翼点入路夹闭基底动脉顶端动脉瘤术中影像学资料

图2 基底动脉顶端动脉瘤患者术前术后影像学资料

6.动脉瘤背侧是视野的盲区，初步夹闭动脉瘤后，应缩小动脉瘤体积观察背侧的重要穿支是否有误夹，如有误夹，必须重新调整瘤夹。

7.双夹技术确保了夹闭的可靠性，特别对于较大的动脉瘤。