基本医疗保险关系转移接续的法学思考*

马瑞霞

(山西大学商务学院 法学系，山西 太原 030031)

2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，但是整合后的城乡居民医保制度在具体制度方面与城镇职工医保制度仍存在极大不同。参保人由于在不同地区就业身份也随之不断变换，这些参保人员依然面临医保制度间的衔接问题。

一、基本医疗保险关系转移接续制度的国内实践分析

基本医疗保险关系(以下简称“医保关系”)转移接续是我国当前医疗卫生体制改革中的一个重点，也是难点问题。医保关系的转接，既有同一区域不同制度间的转接，也有不同区域同一制度间的转接。参保人医保关系的转移接续，即是转入地对参保人之前所缴纳费用的承认，参保人在转入地的待遇享受。虽然我国医保制度基本实现了全覆盖，但是如果无法保证参保人员流动时能连续参保，流动参保人的基本社会保险权就无法实现。基于此，国家层面出台了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》(以下简称《暂行办法》)和《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程》(以下简称《经办规程》)。在这两个法规的指导下，各地相继展开立法实践，取得了一些成绩。但由于顶层设计尚未到位、地区之间经济发展水平的差距、地区间及参保人间的利益冲突等原因，转移接续实践依旧困难重重。关于医保转移接续制度，部分地区甚至没有做出规定；部分地区虽然做出规定，但是各地规定内容不一致，无法衔接。不管是哪种类型的转接，都存在以下三个问题。

(一)转移接续规定缺失，无法可依

关于转移接续，国家层面只有《暂行办法》和《经办规程》的宏观指导，并没有具体的操作办法。部分地区在实践中基于各种原因考量，也没有就转移接续问题做出详细规定。

1.不同制度间的转移接续规定缺失。《社会保险法》明确规定，退休职工满足最低缴费年限后不再缴费，而城乡居民医保不存在退休后待遇。那么如果由城乡居民医保转入城镇职工医保，参保人在之前的缴费，转入地承认吗？各地实践中，好多地方采取回避的态度，有些地方明确规定城乡居民基本医疗保险的参保年限不能折算成职工医保的年限，比如杭州市；有些地方规定只做参保记录，比如上海市；有些地方则对于跨制度转移的年限折算或互认办法，不做任何规定，比如南京市。

2.同一制度不同区域间转移接续规定缺失。政策规定劳动者因为流动就业，医保关系转移，统筹基金不转移。医保统筹基金不增加，待遇支出增加，转入地很可能因收支不平衡，面临基金支付风险。与此同时，由于各地区经济发展水平的差异，在保障范围、筹资标准、医保待遇等方面的规定都存在着很大差异，参保人很可能会向那些医疗好、待遇高的城市转移。所以，基于利益和风险考量，很多地方对于跨区域的医保转接持消极等待的态度，并没有对跨区域的医保缴费年限互认做出规定。

(二)转移接续规定碎片化，制度不统一

部分地区在参照《暂行办法》和《经办规程》制定政策时，虽然对医保关系的转移接续做出规定，但细节部分又有所不同。以医保关系转接中的几个关键问题为例来讲，各地的规定就不尽相同。关于年限折算和互认,有的地方规定不予认同，有的规定折算认同，有的规定一定年龄以后的缴费年限折算认同[1]。关于个人账户的处理, 有些地方规定医保关系转移时将个人账户资金予以清算，随经办机构一并转移；有的地方对于个人账户不接收，也不转出，医保关系转移时，个人账户资金准予清算提现。比如，待遇等待期的规定、转移接续期间发生的医疗费用的处理等等，各地不一，一般倾向于转入地或险种支付，但都设置了不同的条件[2]。这些不一致的规定，相互无法衔接，直接导致参保人跨区域跨制度转移时，即便关系转了，待遇享受会受到很大影响。

二、构建基本医疗保险转移接续制度的难点分析

各地在制定医保关系转接制度时，要么回避，要么没有统一标准，除了经济发展不同步、办法标准不一样等原因，根本还在于地方之间和参保人之间的利益矛盾，以及由此导致的地方政府立法回避。

(一)利益冲突是根本矛盾

缴费年限的折算认同缺失、关系转移和资金转移不同步、待遇等待期不同步等等，这些看似是经办方法问题，其实反映的是转入地与转出地的利益冲突和本地参保人与异地参保人的利益冲突。一方面，由于医保基金即时支付的特性，政策不允许统账基金转移；且那些收小于支的转出地不能也不愿转出统筹基金；转入地没有资金转入，却要承担转入参保人的医保费用，很可能面临收支不平衡的问题，发生基金支付风险。另一方面，在基金有限的情况下，加之关系转入钱不转的原因下，转入参保人的待遇很可能会影响到本地参保人的待遇实现[3]。

(二)立法消极回避是直接原因

如上所述，医保转接中存在两种利益冲突：转入地与转出地的地方利益冲突，本地参保人与转入参保人的利益冲突。因为这两方面利益的冲突，地方在中央没有硬性要求的大前提下，普遍做法是，对于缴费年限累积互认和折算等转接根本问题，仅就本区域内的转接做出安排，而对跨区域的转接则是消极回避，不做任何规定。

立法本是利益分配与再分配的过程，立法过程必然会触及地方利益或部分人利益。对此，立法不应囿于地方利益、部门利益，更不应被地方利益和部门利益所干扰。面对利益冲突，正确的态度不是回避，而是从国家和人民整体利益出发，更加积极地去面对[4]。通过制定法律法规来增强对医保转接中利益相关方的约束，明确中央政府和地方政府及各级政府在医保转接领域的责任，解决好实际问题，保障参保人流动就业时，医保关系顺利转接，医保待遇顺利实现。

三、构建基本医疗保险转移接续制度的理论基础

(一)依法治国的题中之义

习近平总书记在十九大报告中明确提出全面依法治国总目标，其一就是建设社会主义法制体系，也就是实现法治的首要条件：有法可依。不同国家在不同时期都有不同学者对此的表述虽有不同，但精神是相通的，即：不论是对现在还是未来；不论是对确定的还是未知的情形；不论是对个体权利的保障和提高，还是国家治理的优化和完善，都应纳入法律轨道，都应有法律调整。改革开放以来，我国立法工作取得了很大进展，制定了一批适应市场经济需要的法律，社会保障领域立法也成绩斐然。但是，随着经济环境的变化，劳动者跨区域、跨制度流动人数增多，现有的法律制度已经无法满足参保群体跨区域或跨制度转移接续医疗保险关系的需求。从现有相关法律来看，国家层面制定的《暂行办法》《经办规程》等法规，仅对参保者基本医疗保险转移接续提出了原则性的指导意见。各地方制定的转移接续制度既没有覆盖所有的转移接续类型，相互之间也无法衔接。参保群众在跨区域流动就业或城镇化过程中身份发生变化，产生转移接续医疗保险需求时，要么地区间制度无法衔接，转移接续被搁置；要么某些地区根本没有相关立法，参保人“无章可依”，需要从头开始缴纳，其社会保险权得不到基本的保障。为了维护参保群体的社会保险权，维护参保人未来流动就业时，医保关系的顺利转接和医保待遇的享受，必须制定科学合理的、完备的医疗保险转移接续制度，保证参保群体跨地区、跨制度间的医疗保险转移接续有章可依。

(二)权利义务关系在实践中的具体要求

权利和义务，在法律关系上是对立统一的，是相对应而存在的，没有无义务的权利，也没有无权利的义务。一方面，法律关系主体既要履行义务，也应享有权利。参保人在跨制度或跨地域转移前，已履行医疗保险缴费义务的，理应享有相应的医疗保险权。由于没有统一的医疗保险转移接续制度，参保人跨制度或跨地域转移医疗保险关系时，不同统筹区域、不同制度间缴费或者不予转移，仅作记录；或者不予认可，重新认缴。基本医疗保险不能顺利转移接续，使部分参保群体在医疗保险领域的义务和权利被人为割裂开来。在医疗保险转移接续方面，实现权利义务关系的统一，应当制定具体明确的制度，保障参保人在履行缴费义务后，能顺利转移关系，能连续享受待遇，能保障其医疗保险权的实现。另一方面，权利义务是相依存的，权利实现的前提是义务的履行。参保群体医保权的实现，同样依赖于有关部门义务的履行。此处，既包括立法机关针对医保转移接续履行立法义务，制定基本医疗保险关系转移接续制度，明确参保权利和政府部门的职责；也包括政府履行相应职能，依法保障参保人转移接续时的医保权。

(三)政府职能的基本要求

社会保障职能是政府最重要的社会职能。在社会保障方面，政府通过立法、制定政策，提供财政援助，已取得巨大成就。但是，基于历史和现实的原因，参保人基本医保关系转移接续并不顺畅，已经影响到部分流动就业劳动者医保权的实现，也影响到劳动者流动就业的积极性。构建良性的基本医疗保险关系转移接续制度体系，保证参保人由于生活和工作需要流动时，医疗保险关系得以在不同地域和不同制度间顺利转移接续,权利得以顺利实现,医保权得以顺利保障，是社会保障制度的有益补充，也是实现政府职能的一项重要举措。

四、制定基本医疗保险转移接续制度的法律建议

基本医疗保险转移接续制度有助于弥补医疗保障制度设计缺陷，有利于促进医保制度的完善和全民医保、公平医保的实现，关乎劳动者的基本权益和社会稳定。构建基本医疗保险接续制度要有法可依，并不断协调地方利益。

(一)明确制定基本医疗保险转移接续制度的目的

立法目的是立法追求的价值目标。《社会保险法》规定的第一条体现了社会保险立法的直接目的、中间目的和最终目的，也是基本医疗保险转移接续制度应当实现的价值目标。制定医保关系转接制度直接目的即为“规范社会关系”，保障参保人转出、转入医保关系时有明确的法律依据，参保人可依法顺利转接，从而实现医保关系转接的中间目的，即参保人“权益累计、待遇分担、终生保障”[5]，进而实现医保关系转接的最终目的：全面实现依法治国，保障劳动者的生存权、发展权。

(二)确立构建基本医疗保险转移接续制度的基本原则

1.法治统一性原则。法律相互协调和互相一致是法制统一的基本要求。由于历史和现实的种种原因，我国现有的医疗保险制度针对不同地区、不同人群具体规定存在很大差异。在医疗保险转移方面，国家层面的指导性意见不具有操作性。由于地方利益、地方民意及地方决策者认识的不同，各地在制定基本医疗保险转移接续衔接制度的时候，出现政策多样化、制度封闭化且无法衔接的现象[6]，与法治统一原则相悖，与党的决策“建成公平性、适应流动性的社会保障体系”相悖[7]。解决法律规范之间的矛盾及各行政部门间的衔接问题，必须重视国家的顶层设计。通过顶层设计，制定出自上而下的整体性的转移接续制度,打破各地制度不统一又无法衔接的局面，才能实现在基本医疗保险转移接续制度方面的法治统一。

2.权责相统一的原则。权责相统一不仅是社会主义法治理念要求，也是行政法的基本原则。行政机关的设立本就是为了满足现实的需要，正因如此，行政机关的职权范围、运作程序都受制于现实需要。为了避免行政机关执行行政事务时只行使权利不履行职责、滥用权利怠于行使职责等现象，制定法律的时候就要杜绝权责分离。具体在医保转接制度方面，医疗保险经办单位为参保人办理相关手续既是在履行行政职权，也是在承担应有的职责。为了满足参保人跨制度医保关系转接的需要，法律层面就要明确医疗保险机构的行政职责，明确中央政府与地方政府之间以及各地地方卫生部门之间的责任分担机制，合理划分各层级政府在医疗卫生领域的责任[8]，从制度上保证行政职权与行政职责的统一。

3.权利与义务相结合的原则。法律强调权利与义务结合，并且二者互为前提。个体享有权利，应以其履行相应义务为前提；个体履行义务后，也应享有相应的权利。作为法律的组成部分之一，医保转接制度在参保人的权利义务设置上，也应该体现该原则。参保人如果已经履行按时足额缴纳医疗保险费用的义务，就应该享有相应的医疗保险权利。参保人如果流动就业，产生医保关系转接需求，应该有具体的转接制度，让参保人有法可依，不仅参保记录可以连续，更重要的医保待遇也能接续。如果劳动者流动就业后，前期已经履行的缴费义务不被承认，相应的权利无法享受，这与法律权利义务相结合的原则是相背离的。

(三)形成基本医疗保险关系转移接续的具体制度

基本医疗保险关系转移接续难，难在部门利益和地区利益的深层矛盾；难在立法回避，缺乏立法保障。国家层面的立法并没有对参保人员跨地区、跨制度流动的相关政策、转接程序和技术要求等做可操作性的规定，将其上升到法律层面[9]。由于涉及地方利益，地方自身实践不仅不利于政策协调，反而造成更多的制度碎片。完善医保转接制度的顶层设计，不失为目前解决医保转接问题的最好办法。笔者提出如下建议。

1.取消个人账户。第一，个人账户未能体现医保互济性。个人账户属于参保人的私人账户，不在统筹基金范畴内，只能由参保人个人支配和使用，其存在并不能体现医保的互济性。第二，个人账户的存在，提高了医保门槛。参保人在缴费相同的情况下，如果采用有个人账户的统账模式，由于一部分资金进入个人账户，统筹基金总额就会小于现收现付模式下的基金总额。也就是说，在各种条件不变、缴费相同的情况下，如果参保人住院的话，有个人账户的统账模式的补偿水平就会低于没有个人账户的现收现付模式。换句话说，要想达到相同的补偿水平，统账结合模式下，个人就要多缴费。第三，取消个人账户，可以省去在医保关系转移接续中对个人账户的处理。

2．丰富社会保障卡功能。社会保障卡以公民身份证号码为识别码，全国统一标准。随着社会保障体系和技术的不断完善，社保卡的功能日趋完备，与医保转接有关的信息记录和信息查询功能也都具备。为了方便参保人流动就业，除了可以继续简化医保转接手续外，仍然要继续发挥社保卡的作用，使得参保人无论在哪里工作，都可以在当地凭社会保障卡参保，参保人在不同地区的缴费和待遇信息均计入该社会保障卡中,参保人凭此卡在全国各地就医。

3.分段计算、权益累加。目前，针对医保关系转移接续应采取的制度，学界存在两种不同观点：一种是制定具体的转移接续制度，由国家层面明确折算和互认办法等转移接续核心问题；另一种则是参照欧盟，在待遇享受方面采用“分段计算、权益累加”。笔者认为，欧盟在很多方面与我国具有相似性，我国可参考欧盟的医保制度。如前所述，丰富社会保障卡功能。当参保人满足医保条件享受待遇时，通过社会保障卡查询参保人参保缴费记录情况，由关联参保地按照一定比例分别支付。当然，由于各地经济发展水平不同、缴费标准和数额及待遇也不同，再加上货币通胀率，不同参保地给付的比例还需要专业人员的核算确定。各地分别分担，好处诸多：其一，免去了统筹基金转移的麻烦；其二，不会给转入地基金带来太多压力，不侵蚀转入地参保人利益；其三，参保人无论在哪参保都得到认可，并享受待遇，参保人的医保权也可得到实现。

另外，笔者在调研中发现，不同地域、不同部门适用的医保网络系统也不一样，这样往往导致无法对接，重建网络系统或建设共享链接都花费不菲，这也是导致很多医保关系转接困难的直接客观障碍。因此，要继续加大财政支持，加快建立医疗保险关系信息建设，推动各省省内医保系统的联网，推动全国医保系统的联网。实现医保信息在全国范围内的联网与数据共享，为参保人转接医保关系提供基本的物质条件。