辅助生殖服务的研究进展

奥 登，班晓娜

(1.北京大学，北京 100871；2.辽宁师范大学，辽宁 大连 116029)

不孕不育症是指夫妻在正常性生活、未采取任何避孕措施1年后仍无法顺利达到所需的怀孕周数。据世界卫生组织统计，全球至少有1.8亿以上的不孕夫妇[1]。中国不孕症的发生率大约为15%～20%[2]。由于社会经济发展、生存压力加大、生理机能衰退及生育年龄推后等，不孕不育症发病率呈现上升趋势。同时，2016年“全面二孩”政策出台，不少家庭萌生了生育二孩的想法，特别是70、80后女性，大部分已经迈进了“高龄产妇”的行列。据国家卫生计生委统计，40岁以上女性占新增9000万可再生育人群的比例高达50%。

人类辅助生殖技术的发展使得不孕不育患者通过人工授精、试管婴儿等技术成为可能。目前很多发达国家通过辅助生殖技术出生的孩子已经超过全体新生儿数量的1%。高龄妇女成功妊娠的比例也逐渐升高。例如美国，2001年35～39岁和40～44岁妇女生育比例相对于1990年分别高出30%和47%；中国年均也完成70万例辅助生育手术。并且多项队列研究显示，通过辅助生殖技术出生的孩子从身体发育、健康状况、学习能力等方面与正常出生的孩子相比无显著差别[3]。

随着二孩政策的全面放开和不孕不育群体的增加，人们对试管婴儿等辅助生殖技术及相关医疗服务的需求日益增加，生殖助孕行业的热度日益攀升；同时，随着国民收入的不断提升，人们对高端医疗服务的需求不断增强，这些趋势给中国辅助生殖服务体系带来了巨大的挑战。梳理国内外辅助生殖服务相关研究，了解国际发展趋势，分析中国辅助生殖服务存在的问题，探讨未来发展方向，就显得十分必要，值得政策制定者、学术研究者深思并付诸行动。本文对国内外辅助生殖服务相关研究的发展历程进行梳理和述评，并提出进一步的研究方向，以为相关领域学者提供参考。

一、国外辅助生殖服务相关研究及应用实践

(一)从“治疗”到“管理”

在发达国家，6对计划生育的夫妻中就有1对不孕不育夫妻。在不孕不育夫妻中，55%会寻求医疗帮助和治疗，而这个过程往往给男女双方造成巨大的身心压力。例如，一个女性进行体外受精治疗，需要经过数周的卵泡刺激、卵泡超声监测、取卵泡、胚胎移植等过程，再经过两周观察是否成功妊娠，若不成功，将进行新的治疗周期。治疗时间短则数月长则数年。有研究显示，由于身心压力过大，23%的夫妻放弃了治疗。因此，发达国家开始意识到不孕不育者需要的不只是生理治疗，而是生理、心理、社会因素等多方面的综合管理。Gameiro等人提出对不孕不育症者进行“以患者为中心的服务”，即医生、护士以不孕不育症个体为中心，在了解患者患病情况的同时，进一步了解患者本人的想法与态度，包括患者对所患疾病的看法、内心感受以及对治疗方案的期望等，构建优质、高效、令患者满意和放心的医疗护理服务体系。Gameiro对322名妇女和111名接受不孕不育症诊断治疗的男性进行调查研究，结果显示：以患者为中心的护理，在治疗期间为患者及时提供了治疗相关信息，建立了患者与可靠和称职的医生之间稳定的临床关系，从而促进了患者的健康[4]。

同时，有很多国家的卫生组织针对不孕不育症者制定了详细的管理计划，建立了良好的评估、治疗、监测、干预体系。Makhuli等人提出国家构建的良好的公共卫生服务网络体系应纳入不孕不育症夫妻，并为其提供综合医疗服务。而综合服务的关键是夫妻保健、连续性服务、就诊绿色通道、定制服务。夫妻保健指将夫妻双方看作一个整体，共同接受咨询、诊断和治疗。连续性服务指建立医学团队和支持团队，为患者提供一个连续的、完整的医疗服务。就诊绿色通道指为患者提供快速、便捷的就诊流程，以便患者在每次就诊时完成尽可能多的项目。定制服务指针对不孕不育症夫妻的个性化需求提供服务。另外，Makhuli还建立了医疗费用支出的框架，即利用保险、第三方支付等为患者节约医疗支出[5]。

(二)从“管理”到“服务整合”

1967年Lawrence提出服务整合概念，“整合是根据环境需要，不同部门间需要通过一致努力而存在的协作状态的质量”。这一概念在经济学、社会学等领域得到了广泛的应用和发展。随着社会经济的发展，人们对卫生服务的需求呈多样化特征。同时，卫生体系存在着碎片化的问题。因此，Niskanen提出联系和协调医疗卫生服务系统，并进行各个服务系统的功能整合，构建基于患者整体医疗观的整合型医疗卫生服务，以满足和完善患者的个体需求[6]。Enthoven于2005年提出通过合作等形式对不同级别的医疗机构和专业人员进行管理，构建“整合型医疗服务提供体系”，为患者提供高效、优质、一体化的健康服务[7]。

随后，一些国家开展了卫生服务整合的实践，如英国建立的医疗保健整合网络,该网络筹资方式以政府税收投入为主，管理体制是以卫生部为最高管理机构，对下设地区战略卫生局和地段卫生局进行集中统一管理。该网络为患者提供社区、医院和社会照顾的三级医疗综合管理。此外，该网络还建立了专门机构的规范和管理模式，以提高网络的运行绩效，从而进一步改善医疗卫生服务的质量。再如美国的凯萨医疗集团模式。该模式是将医疗服务和医疗保险进行结合的系统管理模式。它整合了原有的单一机构和分散的卫生服务提供模式，以家庭为单位为用户提供持续性的预防保健、医疗、康复和健康管理一体化的综合服务，从而改善了卫生资源分配不均衡、利用效率不高等问题。

部分国家将卫生服务整合应用于辅助生殖领域，辅助生殖服务从“管理”转向“服务整合”。英国的Hamilton提出将不孕不育人群纳入医疗保健整合网络服务提供对象，以改善不孕不育人群的健康水平[8]。荷兰生殖中心建立了以人为本的卫生服务整合体系，为不孕不育者提供一体化服务，从而提高不孕不育者自然受孕比例，降低医疗投入，减轻家庭及社会负担。该整合服务包括：综合性的多学科服务，对患者临床情况进行有效和准确的评估；个体化服务，以满足个性化需求；为患者提供全面的治疗护理信息，以及适当的辅导服务；三级转诊绿色途径(社区、医院和社会照顾)，并且患者在三级机构都可以获得咨询服务；专业服务，即由高素质专业服务人员提供服务；定期评估服务。

由于国家国情不同以及对“卫生服务整合”的理解不同，各国服务整合模式均有所不同，但鲜有研究对此进行详细的归纳或探讨。

二、中国辅助生殖服务相关研究及应用实践

由于优先考虑人口过多问题和缺乏医疗卫生资源，发展中国家的卫生服务系统和卫生服务研究往往会忽视不孕不育人群，中国似乎也不例外。查阅文献发现，中国在辅助生殖领域的研究主要集中在不孕不育症的病因①、病理、诊断、治疗及遗传优生等方面，其中重点是对于生殖医学的各项辅助生育技术，包括一、二、三代试管婴儿技术及其他最新的前沿生殖医学技术的研究。也有部分研究对心理、伦理与法规进行探讨，尚缺乏辅助生殖服务相关研究。

(一)从“治疗”到“临床路径”

辅助生殖服务研究大多数以“治疗”和“护理”研究为主。以“护理”研究为例，辅助生殖护理服务包括治疗期护理和围产期护理。治疗期护理，如山东大学附属生殖医院创立的全程诊疗顾问服务模式，即护士在患者诊疗过程中采用“一对一”和“多对一”相结合的就诊方式，并通过精确预约就诊环节对患者进行全方位的关注与指导。研究者对该模式在辅助生殖领域中的应用和效果进行分析，发现供全程诊疗服务的实施，可以提高患者满意度，提高其对就诊知识的知晓度，缓解患者的心理压力[8]。如王梦醒等提出的纵向分层护理模式，包括过程管理、细节管理、心理管理以及护理质量管理[9]。围产期护理，如闵丽华等提出的以家庭为中心的产科服务，包括更新护理理念、优化病房环境、落实护理措施、实施针对性健康教育等[10]。

随着医学模式的发展，中国卫生服务模式也开始转变，从单一的“治疗”和“护理”转向“管理”。1998年中国引入了新的医疗服务模式，即“临床路径”模式。这一管理模式是由医生、护士以及其他专业人员组成多专业小组，对特定疾病的诊疗护理制订的最适当的有顺序性和时间性的照护计划，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的照护品质[11]。黄彦清等建立了不孕不育症者的临床路径管理模式，内容具体包括健康咨询和评价、药物及其他治疗、监护、营养、活动与安全、患者与家属教育、患者的特殊需要、出院计划等，并纳入566例不孕不育患者(对照组268例和观察组298例)，对该模式的效果进行评估，结果显示，临床路径可提高患者受孕成功率，并降低患者接受辅助生殖技术治疗的医疗支出，提高患者满意度[12]。但临床路径也存在一定的问题。该模式是一种病种质量管理固定模式，但疾病是千变万化的，每例患者均存在个体上的差异，并非所有的患者都适合[11]。

(二)从“临床路径”到“服务整合”

中国不孕不育的人口比例随着社会经济的发展、社会环境的变化而不断升高。同时，二孩政策的全面放开，高龄计划生育人群比例的增加，使人们对辅助生殖技术及相关医疗服务的需求日益增加。同时，中国国民收入的不断提升，促使对高端医疗服务的需求不断增强。在不孕不育症治疗中，承受压力最大的是女性。有一定经济条件的女性往往希望此次生育过程能够更加舒适、安全，并享受到有针对性的一体化优质医疗服务。

然而，中国辅助生殖服务供给仍面临着资源总量不足、结构与布局不合理、服务体系碎片化等问题。根据国家卫生计生委的数据，全国经批准开展人类辅助生殖技术和设置人类精子库的医疗机构共有451家。如果按照新增9000万可再生育人数，15%的不孕不育发病率和30%采用体外受精手术计算，其潜在市场需求应该在年405万例手术左右，是目前手术量(70万例)的6倍左右,现有的辅助生殖技术和机构远远不能满足需要。并且，优质的资源主要集中在“北上广深”等中心城市[13]。全国约80%的城市无生殖中心。省份之间资源配置也存在巨大差异。按我国东、中、西地域划分整理2012年我国辅助生殖机构数量并分析其差异，结果显示，东部机构数显著高于中西部[13]。同时，中国基层医疗卫生机构提供辅助生殖相关服务的能力不足，利用效率不高，导致服务需求向大医院集中[14]，并造成服务质量严重降低。据报道，北京大学第三医院生殖中心的年门诊量可达到50余万人次，平均日门诊量达上千人次，每天的辅助生殖手术大概在30例以上。另外，辅助生殖服务提供过程中需要较多的诊断程序和治疗方式，涉及较多的机构和部门，而中国医疗机构分散经营、医疗服务信息系统断裂、部门设置不合理、缺乏多学科团队等，导致一个完整、连贯的医疗服务流程被分割成许多支离破碎的碎片[15]。在供需矛盾日益突出的情况下，辅助生殖服务模式亟待转变。

医疗卫生服务体系打破“碎片化”服务模式，构建为病人提供综合、一体化、连续的医疗服务提供模式，已经成为当前国际医疗卫生领域改革的一种新趋势。2011年国家“十二五”规划医疗卫生制度改革中提出了“医疗联合体”的概念，即卫生服务整合的雏形。上海医疗改革首先试水，在卢湾区建立了首个“区域医疗联合体”。随后，国家颁布了《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》等一系列政策，鼓励卫生资源的整合。在政策的推动下，中国各省市进行了不同模式的医疗卫生服务整合尝试，其中以公立医院整合和医院集团建设这一纵向整合模式为主。在研究方面，比较有代表性的是张亮等人提出的中国8维度卫生服务整合框架，该框架是在借鉴英国纳菲尔德信托基金的整合框架下，结合中国实际构建的整合框架[16]。2016年中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，提出了要全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系，进一步推动了中国医疗卫生服务的整合。但目前，中国还比较缺乏辅助生殖服务整合模式的相关研究和探索。

在辅助生殖服务领域，“服务整合”也有所运用，但目前主要涉及不同服务间协作的流程规范等临床整合策略，缺乏多维度整合。如临床路径，是治疗和护理服务的整合模式，但仅仅是服务整合的一小部分，且尚缺乏辅助生殖服务整合的相关研究。

三、研究述评与未来研究方向建议

未来可从以下三方面入手弥补研究之不足：(1)国外学者在辅助生殖服务整合领域已取得较丰硕的成果，但鲜有研究归纳先进服务整合模式经验。(2)中国辅助生殖服务的理论与实践研究比较缺乏，还处于起步阶段。(3)中国辅助生殖服务存在整合不全面的问题。

为了方便更多辅助生殖需求家庭的就医，实现生育梦想，同时更好地促进生殖助孕专科优势医疗资源的合理配置，在新形势催生新的医疗运行模式下，以卫生服务整合理论为基础，对中国辅助生殖服务体系整合优化等方面进行深入研究，可促进中国妇产科辅助生殖服务水平的整体提高，从而进一步提高妇女健康水平，同时也将助力探索出医疗专科发展的服务整合模式。

参考文献:

[1] 赵剑英.不孕症发生的现状趋势与建议[J].中医药管理杂志，2016，(10):163-164.

[2] 马黔红.辅助生殖技术的新进展[J].中国计划生育和妇产科，2017，9(1):4-7.

[3] 祝丹,薛征.辅助生殖技术与子代健康风险研究进展[J].中国儿童保健杂志，2016，24(11):1164-1167.

[4] Gameiro S, Canavarro MC, Boivin J.PatientCentredCareinInfertilityHealthCare:DirectandIndirectAssociationswithWellbeingduringTreatment[J]. Patient Education & Counseling， 2013，93(3):646-654.

[5] Makhuli ZN, Nusbaum ML, Branigin PW, Jacobs RD.APracticalGuidetoIncorporatingInfertilityServicesintheFrameworkofanExistingFamilyPlanningContraceptiveProgram[R]. Utica New York Ferre Institute， 1978.32.

[6] Niskanen JJ.FinnishCareIntegrated[J].International Journal of Integrated Care，2002，2(2):e16.

[7] Enthoven AC, Tollen LA.CompetitioninHealthCare:ItTakesSystemstoPursueQualityandEfficiency[J]. Health Affairs， 2005，(5):W5.

[8] 王娜, 葛文颂, 徐明谦, 武晓燕, 张璀星, 耿玲. 全程诊疗服务模式在辅助生殖领域中的应用[J]. 解放军护理杂志， 2016，33(19):55-57.

[9] 王梦醒, 侯雪梅, 张宁. 辅助生殖技术中应用纵向分层护理模式的研究[J]. 中国实用护理杂志， 2016，32(22):1715-1718.

[10] 闵丽华, 张小建, 曹学华, 罗宏, 代玲, 马静, 等. 以家庭为中心的产科服务模式对接受辅助生殖技术产妇的影响[J]. 护理管理杂志， 2013，13(1):30-1.

[11] 羊淑平. 论临床路径与整体护理整合趋势[J].护理学杂志，2006，21(7):70-72.

[12] 黄彦清, 叶桂香, 苏园园, 黎智彪, 欧美珍. 临床路径在辅助生殖技术中的应用研究[J]. 护理学杂志， 2007，22(12):36-8.

[13] 王冬颖, 樊延军, 李丽娟, 白晶, 马艺, 陈力权. 我国人类辅助生殖技术服务机构地域分布与社会经济影响因素初探[J]. 中国妇幼保健， 2015，30(7):992-994.

[14] 李滔, 王秀峰. 健康中国的内涵与实现路径[J]. 卫生经济研究， 2016，(1):4-10.

[15] 苗豫东, 张研, 李霞, 史丹翔, 张亮. 我国医疗服务体系“碎片化”问题及其解决途径探讨[J].医学与社会，2012，25(8):28-30.

[16] 代涛, 陈瑶, 韦潇. 医疗卫生服务体系整合:国际视角与中国实践[J]. 中国卫生政策研究， 2012，(9):1-9.