美国医改的成效，问题和启示

(武汉大学 湖北 武汉 430000)

一、国医疗保险改革的回顾

(一)美国医疗保险改革的背景

美国医疗保险改革法案《患者医疗保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act)签署于2010年3月23日，在美国医疗保险改革推出之前，美国医疗保健体系一直饱受诟病。首先美国医疗保险的覆盖率始终不高，大量的美国公民没有医疗保险，这部分人在生病时根本无力独自支付医疗费用，其次，美国的医疗服务体系可以说是全世界最昂贵的，但其健康产出却并不理想，各项健康指标均达不到预期，概括的来说，美国医疗保健体系的问题主要体现在“两低一高一差”。

(二)美国医疗保险改革的进程

在美国医改呼声迫切的大环境下，美国医疗保险改革的立法过程却历经曲折，民主党和共和党关于医改的各个细节产生了很多分歧，而其中很多争议问题到最后也没有达成统一。回顾这个颇具争议法案的形成，可以将其分为三个阶段：准备阶段，参众两院方案出台阶段和协调阶段，

(三)美国医疗保险改革的主要内容

美国医疗保险法案最终放弃了公共医疗保险的建立，其主要目的在于通过一系列措施提高医疗保险的覆盖率，降低民众医疗成本，削减政府开支，同时针对美国医疗体系费用高效率低的顽疾做出了一些改革尝试。其主要内容包括：

1.加强对保险市场的监管，建立医疗保险交易平台

美国医疗法案极大的加强了对保险市场的监管力度，针对一些美国民众由于过往病史的原因在投保时遭到保险公司的拒保这一现象，法案禁止保险公司以客户的健康状况或者性别等为由拒绝为其提供医疗保险或者抬高保险价格，从而保证每个美国公民都能拥有医疗保险，为实现全民医保打下基础。同时，在法案的授权下创建了政府主导“医疗保险交易市场”(Health Insurance Marketplaces)为小企业和低收入人群提供医疗保险服务。

2.从个人投保，雇主医保，政府医保三个方面扩大医疗保险的覆盖面积

美国医疗保险主要由个人投保，雇主医保和政府医保构成，美国医疗法案“三管齐下”分别出台了相关规定和措施提高这三个医疗保险方式的覆盖面积：法案规定年收入在一定水平之上的公民必须拥有医疗保险，否者将面临逐年递增的罚金，为年收入处于中低阶层的人提供购买医疗保险的补贴；强制大中企业为其员工购买医疗保险，规定50人以上的公司必须为其员工购买一定规格的医疗保险，如果少于25人的小企业向员工提供医疗保险将获得政府提供补贴和税收优惠；扩大政府医疗保险的覆盖面积，将年收入在联邦贫困线138%以下的人口逐步纳入医疗补助机制(Medicaid)的范围。在保险的精算假设下，禁止保险公司价格歧视必然会导致保费的攀升，美国医疗保险法案希望通过这些强制性措施提高医疗保险的需求，使更多的人购买医疗保险，从而分散赔付风险，抑制保费增长。

3.推进医疗结算模式的变革

为了减少医疗浪费，提高医疗效率，美国医改法案试点了一系列新的医疗结算模式，比如“捆绑支付模式”(bundled payment models)和责任医疗组(accountable care organizations，ACOs)在这些结算模式下，医疗机构根据患者接受治疗后的健康绩效为基础来进行支付，而不仅仅以提供服务的数量来结算，从而推动医疗服务体系向“选择性支付模式”(alternative payment models)的方向发展。

二、美国医疗保险改革的评价

(一)美国医疗保险改革的成效及问题

美国医疗保险改革实施至今，效果显著，其主要内容基本都达到了设计的目的：“三管齐下”的强制性措施有效的扩大了医疗保险覆盖率，缓解了大部分美国人没钱看病的困境，2015年没有医保的人数的比例已经自2010年的16.0%降低到9.1%，不能负担医疗费用人数的比例也减少了5.5%；保险市场的严监管提高了医疗保险质量，控制了医疗保险价格，2015年大多数私人医保计划必须包括预防性服务项目，比如现在有5560万妇女享有避孕，家庭暴力的审查和咨询等预防性服务项目，自2010年以来，个人医保支出的增长的平均速度为1.1%，明显低于2005年到2010年3.4%的平均增长速度；同时“捆绑支付”等新型支付模式的尝试也推进了医疗服务体系的改革。

表面上看，美国医疗保险改革在提高了美国医疗保险覆盖面积的同时控制了医疗保险价格，提高了医疗保险质量，然而在这些表象之下，美国医疗保险改革仍然存在着许多不可忽视的问题：

1. 医疗费用持续上涨

虽然医疗保险的价格得到了控制但医疗费用依然呈现出迅速上涨的趋势，美国人均医疗费用从2009年的8023美元上升到了2013年的8987美元，其平均费用水平和增长速度明显大于其他发达国家，日本、澳大利亚、加拿大等国在2013年甚至达到了人均医疗支出的负增长。其医疗效率也没有明显改观，其主要健康指标和其他发达国家仍有差距和自身的历史数据相比也没有明显的提升，美国2009年婴儿死亡率为5.9‰，其他主要发达国家都不超过5‰，美国婴儿死亡率2009年到2013年的降幅为0.5‰，相比2005年到2009年的降幅0.4‰没有明显提升。

2. 医疗保险开销依旧高昂

禁止保险公司价格歧视势必会抬高医疗保险价格，美国医改法案希望通过要求人人购买医保来扩大需求从而抵消这一影响，而在美国这个崇尚自由的国度，强制性措施往往不怎么有效，特别是很多人年轻人宁愿缴纳罚金也不愿意购买医疗保险，这使得法案扩大需求的抵消效果极其有限。尽管自2010年以来个人医保支出的增长速度明显放缓，但其价格水平依然很高并且还在不断的上涨，医疗保险费用对于普通美国家庭来说仍然是一个很重的负担，尤其是对于收入不高而又够不上政府补贴资格的中产阶层来说，医疗保险费用的上涨反而大大加重了其经济负担。

3. 大量保险公司亏损，逆向选择严重

美国医疗保险法案授予了政府对保险市场很强的干预能力，联邦政府要求保险公司提高保费的透明度并且设立各种条款和规定来加强对保险公司的监管，包括对保险价格的控制，保单具体条款的限制等等，这导致保险公司无法及时的根据市场对医疗保险价格和质量做出调整，实现利润最大化，同时，由于美国医疗保险法案规定保险公司不能因投保人的健康情况而其拒绝提供保险，这导致了严重的逆向选择，很多人在生病后才去购买医疗保险，而在保险公司赔付之后立刻退保，大大增加了保险公司的成本。如此一来，美国多家保险公司都遭受了巨额亏损，2015年美国第一大医疗保险公司联合健康集团(UnitedHealth)在个人医保市场中亏损近3.5亿美元，预计2016全年亏损将达到5亿美元。美国第三大医疗保险公司哈门那(Humana)的情况更加糟糕，根据其季报显示，2016年该公司第一季度利润额减少了近46%，甚至已经无力支付一些理赔费用。

因此，总的来说，美国医疗保险改革仅仅是通过政府的强制要求扩大了医疗保险的覆盖面积，并通过政府买单的形式在短期内缓减部分人的医疗负担，却并没有从美国医疗体系的根源上解决问题，虽然其法案提出了一些开创性的支付模式，并在试点中取得了不错的效果，但要想根治美国医疗体系的顽疾是远远不够的。

三、美国医改对中国医改的启迪

第一，协调好政府管理和市场配置的作用。美国医疗保险体系在美国医疗保险改革之前几乎完全依靠市场机制自发调节，医疗保险作为特殊商品，医患之间的信息不对称，医疗效果的不确定等特性使得医疗保险市场的配置作用受到限制，而美国医改则似乎过分的强调了政府的管理，政府突然加大对市场的干预使得市场上的买卖双方来不及适应，导致医疗保险市场失灵和紊乱，因此，医疗保险作为一种商品必须发挥其市场的自发调节作用，但其特性又决定了不能完全依赖市场功能。和美国不同的是，我国的医疗保险体系主要是政府主导而忽略了市场配置的作用，在今后改革的过程中我们必须发掘我国医疗保险市场的配置潜力，同时，在市场化的过程中不可急功近利，我们需要协调好市场和政府的作用，循序渐进，在一步一步市场化的过程中寻求市场和政府的最佳比例。

第二，以公平性和公益性为医改的基本目标。美国医疗保险改革的主要目的是实现医保的公平性和公益性，即全民医保，要求“人人享有医疗保险权利”，这和我国2011年新医改的指导思想“逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平”是相符的，以每个公民都应享有医疗保障为基本目标来设计医改是我们在以后的改革道路上不能改变的目标。美国医疗保险改革基本实现了全面医保的目标，其实现的过程和方式是否合理虽然有待商榷，但无论如何美国各界对于实现全民医保的基本目标是一致的，无论是以往的各届总统还是新一届的总统候选人希拉里和特朗普，他们的医改方案无不是以医疗保险的公平性为基本目标的，我国虽然经济实力和医疗水平不如美国那般强大，但人人享有医疗的基本保障应该是我们可以实现的，尽管改革的方式需要不断的探索和实验，但以公平性和公益性为医改的基本目标必须坚定。

第三，细化改革方案，提升改革可操作性。虽然美国医疗保险改革经过了漫长的讨论和争辩才得以出台，但与此对应的是其改革方案的细致和强大的可操作性，每一条条款所涉及的部门和费用都十分精确，部门细化到了办公室级别，每个办公室的费用都具体到了千美元的单位。正是由于这些细致的条款，在美国医改出现问题时我们可以很清楚的找到到底是哪一个环节出现了偏差或者设计的不合理。而我国的医改方案往往只是一个框架性和指导性的文件，操作性不强，政策责任不明确，导致改革效力不强，追责困难。因此我们应该细化我们的医改政策，对于每一个条款都必须经过反复的讨论和推敲，并让社会各界参与政策的决策，形成可操作，易追责的医改政策。

第四，探索支付方式改革。我国现行的以“服务次数”为基础的医疗支付方式极大的造成了医疗浪费，降低了医疗效率，美国医疗保险中提出的先进支付方式无疑是值得我们借鉴和学习的，探索支付方式的变革才能从根本上解决医疗体系的顽疾，优化医疗体系效率。我国的现状决定了我们不能照搬美国的“捆绑支付模式”等新型支付模式，我们必须以这些新型支付模式为基础并结合实际情况摸索适合我国国情的支付模式，不断的试点和总结，为未来的医改道路打下基础。

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