全身麻醉苏醒期躁动影响因素临床分析

2018-04-03

中国继续医学教育 2018年9期

手术患者行全身麻醉后，可于麻醉药物停止后10～30分钟内唤醒，但有部分患者也可出现兴奋、妄想、躁动不安及定向力障碍等脑功能异常行为，即全身麻醉苏醒期躁动（emergence agitation，EA），是全身麻醉患者麻醉苏醒期的常见并发症[1]，对手术的成功造成不良影响，对EA影响因素分析，探讨预防措施，对患者安全和手术成功都具有重要的意义[2]。本文对2016年6月-2017年12月我院全麻EA的相关影响因素进行分析，报道如下。

l 资料与方法

1.1 一般资料

2016年6月-2017年12月我院实施全麻手术患者186例，男101例，女85例，年龄6～88岁，平均（57.23±10.18）岁，体重指数21.43～27.02 kg/m2，平均（24.87±1.07）kg/m2，包括腹部手术、胸部手术、头颈部手术、妇产科及其他手术。纳入标准：ASA分级为I～Ⅱ级，患者于研究开展前就知晓研究目的，并自愿参加，排除术前访视发现癔病、癫痫及其他精神病史患者。

1.2 EA判断标准[3]

患者术后安静无躁动，为无；吸痰治疗时，患者发生轻微躁动，及时给予干预后，症状有效缓解，为轻度躁动；患者术后出现躁动，且需要进行制动，为中度躁动；患者术后出现强烈躁动，且需要进行强制性制止，为重度躁动。

1.3 分析方法

按照EA标准评估患者EA发生率，比较EA组与无EA组性别、年龄、体重指数、心理紧张、麻醉前用药（阿托品、东莨菪碱、七氟烷等）、手术时间、手术中输液总量、外源性刺激（吸痰、切口疼痛、导尿管和引流管等）、制动不当、低温度等方面的差异。

1.4 统计学处理

SPSS 13.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料应用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

186例全麻患者存在EA 32例（17.20%，32/186）；轻度EA20例（62.50%，20/32）、中度 EA 9例（28.13%，9/32）、重度EA 3例（9.38%，3/32）。EA组心理紧张56.25%、麻醉术前用药68.75%、外源性刺激31.25%、制动不当25.00%、低体温18.75%、高于无EA组的12.99%、41.56%、14.29%、12.99%、6.49%（P＜0.05），是EA相关影响因素，见表1。两组年龄、体重指数、手术时间、手术中输液总量比较无差异（P＞0.05），见表2。

3 讨论

全麻作为手术麻醉的一种，广泛应用于各种手术中，全麻苏醒期部分患者存在不同程度的EA现象[4]，EA是意识障碍的一种表现，是指病患在清醒或者不清醒的状态下进行的不自主的运动，术后EA可造成伤口裂开、导管拖出、手术部位出血等，严重者出现坠床、窒息等不良后果[5]，这种现象给术后的管理与治疗和医护人员都带来了极大的不方便，严重影响患者预后[6]。如何让麻醉诱导平稳以及使得苏醒期病患的EA发生率大幅降低，是临床麻醉的医师亟需解决的问题。

全身麻醉苏醒期出现EA与很多因素相关，EA的发生与麻醉药物应用存在密切关系，麻醉前用药如阿托品可致瞻妄，东莨菪碱致躁动不安定向障碍[7-8]，另外佳苏仑、氯茶碱、纳洛酮等用量过大，亦会因中枢神经兴奋而出现躁动。本文EA麻醉术前用药68.75%高于无EA组的41.56%（P＜0.05）。因此术前尽量少用上述药物，合理使用镇静药物和镇痛药物，对镇静药物完全代谢而肌松药残留的患者给丙泊酚或者咪唑安定镇静，对那些寒颤、疼痛引起躁动的患者给曲马多处理。

患者担心麻醉意外及手术不顺利，对麻醉及手术极恐惧导致精神过度紧张，使心理应激增加，可导致苏醒期躁动的发生[9]，EA组心理紧张56.25%高于无EA组的12.99% （P＜0.05）。麻醉师常规访视，了解患者术前身体基本情况，对患者进行必要的心理干预及药物干预，为患者介绍手术基本过程，介绍手术特点及全麻相关知识，暗示麻醉的可逆性及药物安全性，通过术前必要的心理安慰使患者围术期的分泌功能保持相对平稳，缓解其麻醉苏醒期的不良情绪和减轻心理负担，降低EA的发生率[10]。

表1 两组患者计数资料比较[n（%）]

表2 两组全麻患者计量资料比较（±s）

EA组 32 58.98±11.07 24.91±1.11 117.54±20.56 1326.42±352.28无EA组 154 57.05±9.97 24.26±0.98 120.37±22.06 1402.25±380.42 t值 0.22 0.31 0.12 0.18 P值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

在患者未完全清醒的状态下，束缚带如果固定不当，会使患者潜意识里产生更大的反抗，动作会更剧烈[11]，EA组制动不当25.00%高于无EA组的12.99%（P＜0.05）。应安排必要人手守护患者周围，同时在不影响其伤情的情况下，允许小幅度的肢体动作，这样反而会减少更多更大的躁动。可根据情况适当固定带约束，如EA严重可以固定好患者的四肢，但要防止固定过紧造成患者的副损伤。

外源性刺激所致EA，苏醒期的患者对外界的刺激敏感度高，即使是轻微的刺激或疼痛即可引起EA的发生，例如胃管、吸痰、引流管、切口疼痛引起的刺激，患者表现为呻吟或狂躁，甚至是自行拔除插管，EA组存在外源性刺激31.25%高于无EA组的14.29% （P＜0.05），因气管插管刺激引起EA的，可选用咪唑安定静脉注射；因胃管原因引起的EA，如病情许可，及时拔除。

低体温不仅会在手术过程中对患者产生明显的影响，而且会对患者的苏醒期产生影响，低体温会导致患者体内的麻醉药物代谢缓慢，引起EA行为[12]。EA组低体温18.75%高于无EA组的6.49%（P＜0.05），正常体温的维持，对患者的全麻苏醒期具有重要意义，结合以往的临床经验得出，在全麻苏醒期的过程中，采取一定的保温措施，能有效减少患者低体温的发生，并能减少苏醒延迟以及EA行为的发生，有利于患者意识的恢复：保持手术室内温度维持在23～24℃之间，为患者提供舒适的环境；在手术过程中为患者盖上保温被；红外辐加温装置，以进行红外辐射保温，进一步增强保温措施；利用体液加温器，使得患者的体温保持在35 ～ 37℃[13]。

综上所述，全麻苏醒时期部分病患会发生EA，虽然EA是短暂又常见的，这种现象也会增加大临床及麻醉工作量，严重的EA可产生的并发症甚至是导致患者死亡，麻醉医生应注意了解和掌握EA发生的原因、相关知识，在围手术期实施合理的麻醉方式，减少EA的诱因，使患者顺利度过全麻苏醒期。

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