“心肌桥”怎么治

我老伴最近因为胸闷不适，去医院心内科检查，检查报告显示她心脏上有个“心肌桥”，医生也没说什么，就开了点活血的药。我们又去了别的医院，不同的医生治疗观点都不一样，有的说用药，有的说手术，还有的说不用治疗。请问“心肌桥”到底是什么？要如何治疗？

江西 鲁先生

冠状动脉是心脏的供血血管，因其形状似“冠”，被称为冠状动脉。正常情况下，冠状动脉及其主要分支走行于心脏表面的心外膜下。有少数人心脏血管的发育会出现变异，其中一种变异就是一部分冠状动脉长到心肌里面去了，而大部分血管在心肌外，这就造成部分冠状动脉血管段上面覆盖了心肌细胞，这些条索状心肌纤维像“桥”一样横跨在血管上，称为“心肌桥”，实则是一种心脏发育的异常。中国人心肌桥的发生率在10%左右，好发部位是左侧冠状动脉的前降支血管，占80%～90%，左侧的另一根血管回旋支及右侧冠状动脉发生的概率很小。

心肌桥对近端、压迫段和远端冠状动脉的作用是不同的。收缩期心肌桥对所累及段的冠状动脉反复压迫，该段血管扭曲使近端冠状动脉内皮细胞功能失调，诱发冠状动脉痉挛，可导致肌桥近端冠状动脉粥样硬化的发生。同时，很多研究认为，肌桥对压迫段及其远端的冠状动脉有“保护”作用，防止其产生粥样硬化，其機理不清。

尽管心肌桥出生时就存在，但通常在30岁之前不会出现症状。长期以来，心肌桥一直被认为是一种良性病变，但随着血管造影和血管内超声等的应用，目前发现心肌桥除对冠状动脉压迫外，由于其近端冠状动脉粥样硬化的发生，可以引起心绞痛、心肌梗死、严重的心律失常，甚至猝死事件的发生。

心肌桥的严重程度取决于4个方面。1.心肌桥的部位，如果长在心脏大血管的近段，供血范围大、影响就大；2.心肌桥收缩力的大小及压迫程度，如果心肌桥宽、挤压严重（收缩期血管狭窄70%～90%），对血流的影响就大；3.心跳频率，如果心跳快，压迫时间长，缺血就严重，部分患者仅在情绪激动、激烈活动时发生症状；4.冠状动脉的血流储备功能及心肌组织对缺血的耐受性，年轻时冠状动脉的血流储备功能好，缺血症状不明显，年长者冠状动脉血流储备功能差，容易产生症状，如果老年人并发其他冠状动脉狭窄时更容易发生缺血。这就是为什么心肌桥作为一生下来就存在的心脏发育异常，患者往往在年轻时并没有不舒服，而到老年后反复发病，出现胸痛、胸闷的原因。

心肌桥的治疗主要取决于患者的临床症状，对无症状或症状轻微者可不作任何处理，而症状明显或心电图有显著缺血性变化的患者应采用不同的治疗措施。心肌桥的治疗方法包括药物治疗（β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂）、支架治疗、冠状动脉旁路移植（CABG）术、心肌桥切开术。由于一般冠心病患者常用药硝酸甘油可导致心肌桥患者收缩期血管压迫增加、症状恶化，故一般不建议使用。β受体阻滞剂能减轻血管压迫使收缩期、舒张期冠状动脉狭窄程度均减轻，其负性传导作用使舒张期延长，亦可改善冠状动脉血流灌注。钙离子拮抗剂对改善心肌桥患者的症状亦有肯定的作用。发生不稳定性心绞痛或心肌梗死时可使用抗凝、抗血小板及溶栓治疗。

对药物治疗效果不满意或造影显示有严重收缩期狭窄者，可考虑采用血运重建术方法恢复冠状动脉血供。手术治疗方式主要有心肌桥松解术和冠状动脉旁路移植术，以前一种方法较多采用。有人认为冠状动脉内支架植入治疗可以获得满意的造影结果和改善心肌缺血，但是支架介入治疗因易导致再狭窄及血栓形成，目前仍有争议。

药博士