警惕查不出异常的胸闷、胸痛

王豪

临床中常常遇到這样的患者，他们往往带着疑惑的心情问道：医生，我之前冠脉造影是正常的，为什么会有胸闷、胸痛的症状呢？这一类患者在临床治疗中效果差，甚至会被戴上“官能症”“焦虑症”的帽子，反而增加了患者的心理负担。确实，在临床中即使是冠脉造影正常的患者，或者已经接受冠脉支架植入术后的患者，并不能完全排除冠脉的病变问题。因为这里还有我们医师和患者都不能忽视的一个问题：冠脉微血管疾病。

什么是冠脉微血管疾病

正常冠状动脉按照血管直径大小，可以分为心外膜下冠状动脉（血管内径0.5～5毫米）、前小动脉（血管内径0.1～0.5毫米）和小动脉（血管内径<0.1毫米），后二者构成了冠状动脉微血管，其扩张和收缩直接影响着心肌血流量和冠脉阻力。临床中多数冠心病患者指的是心外膜下冠状动脉出现狭窄病变，可以通过冠脉血管造影术或者冠脉造影来发现狭窄部位。随着冠脉介入技术的逐年提高，大多数的冠脉狭窄病变可以通过冠脉介入术来治疗冠脉狭窄。但是占冠状循环95%的冠脉微血管不能被冠脉造影术检测出来。国外有学者研究发现，将近30%行介入治疗的冠心病患者仍会出现心绞痛症状。究其原因，主要在于微循环血管出现痉挛，或者是外周阻力增加，血管出现病理性改变等因素，进而引起冠脉微循环障碍导致血管功能失调。

冠脉微血管疾病的诊断

冠脉微血管病变患者常伴有动脉粥样硬化的多种危险因素，如糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、慢性炎症、女性围绝经期雌激素缺乏等，临床上主要表现为劳累后的心绞痛症状，而这类患者往往含服硝酸甘油后效果不佳，心电图检查或者运动负荷试验提示存在有心肌缺血的客观证据。冠状动脉造影术排除了冠状动脉狭窄或者痉挛的可能性外，临床医生需要通过往冠脉内注射乙酰胆碱的激发试验来证实冠脉微血管病变。

微血管病变，试试中医药

临床上确诊了冠脉微血管病变的患者，除了积极控制危险因素，如服用降血压药物（首选血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂）、降血糖药物、戒烟、控制体重之外，还需要服用他汀类药物、经典的抗心肌缺血药物如β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂等。另外在我国中医药宝库中也有大量的药物可以明显改善患者的心绞痛症状，如麝香通心滴丸。

麝香通心滴丸由人工麝香、人参茎叶总皂苷、蟾酥、丹参、人工牛黄、熊胆粉、冰片组成，于2008年经国家批准生产上市并应用于临床治疗缺血性心脑血管疾病的中成药，其基础药理作用为活血化瘀、芳香温通、化痰开窍。此外，由复旦大学附属中山医院心血管病研究所葛均波院士团队完成的对麝香通心滴丸改善血管紧张素II诱导大鼠血管内皮损伤模型的内皮功能的研究显示，使用麝香通心滴丸干预，能提高内源性一氧化氮合酶基因的表达，提高血浆中一氧化氮的含量，更好地舒张血管、抑制血小板聚集、清除氧自由基以及保护血管内皮细胞。

一直以来，冠心病的治疗重点集中在冠脉大血管病变上，近年来检查手段的发展和大量研究的结果无一不提醒我们，不能忽视冠脉微血管病变。认识到冠脉微血管病变的存在，积极有效治疗和改善微血管功能，将会为一般检查无法发现胸闷、胸痛的患者带来更好的福音。

（作者每周一下午、周三上午有专家门诊）