脊柱转移性肿瘤的介入微创治疗现状

孙飞虎，何仕诚，杜瑞杰，虞文辉

(1．东南大学 医学院，江苏 南京　210009；2．东南大学附属中大医院 介入与血管外科，江苏 南京　210009)

脊柱是晚期恶性肿瘤常见的转移部位之一，其中胸椎最常见(约70%)，其次为腰椎(20%)，颈椎、骶椎少见[1]。大约10%的肿瘤患者会因椎体转移而产生疼痛、病理性骨折、脊髓受压等症状，其中40%～70%的患者表现为多节椎体受累，严重影响患者生存质量及远期生存率[2]。Wibmer等[3]报道脊柱转移肿瘤患者平均生存时间为7个月(3～16个月)，对于出现硬膜外转移患者生存时间为3～6个月。

脊柱转移肿瘤的首发症状多为疼痛，其特点多是局限、持续、进行性加重，根据肿瘤侵犯椎体部位不同，大致可分为3种机制，(1) 肿瘤膨胀生长致骨膜牵拉延展引起的局限性骨痛，(2) 肿瘤局部压迫或侵犯引起的神经根性痛，(3) 脊柱不稳引起的机械性痛[4]。目前对脊柱转移肿瘤的治疗目标是缓解疼痛、保护神经功能、预防病理性骨折、保持脊柱稳定性，以提高患者生存质量。其治疗方案的选择取决于椎体转移的类型、位置及程度。常用的治疗方法有放疗、化疗、微创介入以及开放性手术等[5]。放化疗为姑息治疗手段，其中放疗的疼痛缓解率约为60%，一般两周后起效，但不能加强因肿瘤破坏而造成的脊柱不稳，甚至延缓骨的愈合，Sahgal等[6]研究发现对于病理性压缩骨折的患者行脊柱立体定向放疗(spine stereotactic body radiotherapy，SBRT)，一年累计再发骨折或骨折进展的发生率约为12.35%。双磷酸盐类化合物能够减弱破骨细胞活动，减少肿瘤相关性溶骨，对乳腺、前列腺癌等椎体转移有较好的镇痛效果，但其并不能控制局部病灶，保持脊柱稳定性，因此，在临床实践中双磷酸盐多作为骨转移瘤的基础辅助治疗方法。开放性外科手术方式多为病灶刮除联合内固定，对出现恶性脊髓压迫综合征的患者，具有一定的优势，但其因创伤大、并发症率高、恢复时间长等缺点难以广泛应用。介入微创技术因创伤小、并发症少、疼痛缓解率高以及局部控制好等优点，已经广泛应用于临床，并逐渐成为脊柱转移肿瘤的重要治疗手段[5]。Tokuhashi等[7]根据病灶特点、累及范围将椎体转移肿瘤分为3种类型7个亚别，即局限型(1～3型)、侵袭型(4～6型)、多发混合型(7型)。对于不同分型的脊柱转移肿瘤，其适用的微创技术也是不同的，以下简单介绍不同的介入微创技术及其特点。

1　经皮椎体成形术

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是指在影像导向下，向骨肿瘤破坏区注入骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate, PMMA)，从而快速缓解疼痛，加固病变椎体，防止椎体进一步压缩塌陷，并有效控制局部肿瘤进展的一种技术[5]。自1987年Galibert等首次报道应用PVP治疗颈椎血管瘤获得成功后，经过近30年的发展，该技术已成为脊柱转移肿瘤的重要微创治疗手段。Calmels 等[8]报告PVP治疗椎体转移肿瘤52例(103节)，术后1月疼痛缓解率为86%。王宏伟等[9]报告PVP治疗椎体转移肿瘤163例(266节)，术后1月、6月和12个月疼痛缓解率分别为91.4%(149/163)、78.3%(108/138)和77.2%(71/92)。Martin等[10]报告PVP治疗合并椎弓根转移的复杂性椎体转移瘤32例，术后虽获得较好疗效，但术中很难判断PMMA是否漏入椎管。此外，Saliou等[11]通过PVP治疗合并硬膜外侵犯的椎体转移瘤，术后虽同样获得良好疗效，但结果显示椎管的骨水泥渗漏率增加，其中一例术后2天新出现马尾神经受压症状。因此，结合Barr等[12]观点，认为PVP的最佳适应证是椎体内转移病灶局限，未累及硬膜外，患者疼痛明显伴或不伴有脊柱不稳。

2　经皮椎体成形术联合其他微创治疗

2.1　联合125I粒子植入术(PV 125ISI)

125I 粒子是一种可释放γ射线的低剂量微型放射源，组织内有效辐射半径约1.7 cm，半衰期60.2 d，可累积持续照射，植入瘤体内可有效控制肿瘤生长，已广泛地应用于人体各部位实体肿瘤的治疗[17]。联合125I粒子植入术是指在影像导向及三维治疗计划系统(TPS) 的支持下，利用13G骨穿针建立穿刺通道，18G粒子针同轴将125I 粒子植入到椎体附件的肿瘤病灶内,而后将骨穿针穿至椎体骨质破坏区，透视下缓慢注入骨水泥[18]。PVP与其联合治疗的优势在于125I 粒子可杀伤骨水泥充填区外的肿瘤，延缓或阻止肿瘤侵犯脊髓，保护脊髓神经功能完整，尤其是累及椎体附件和伴有早期脊髓压迫症状的复杂性脊柱转移患者，可达到更好的效果[17]。Yang等[19]报告随机接受125I粒子植入联合PVP或单纯PVP治疗脊柱转移肿瘤共80例，两组各40例，疗效分析显示两组临床整体效益相当，但联合组术后VAS评分和卡氏评分明显优于单纯组。谢小西等[18]报告125I粒子植入术联合PVP治疗累及椎管的转移瘤23例，术后疼痛缓解率86.9%(20/23)，长期随访硬膜囊受压症状得到缓解。但值得注意的是，采用PVP联合125I粒子植入术治疗伴有早期脊髓压迫症状的脊柱转移瘤时，术后应积极应用激素、营养神经类药物，及时脱水消肿，从而缓解脊髓压力，促进神经功能恢复。同样，对于肿瘤体积较大的病灶，应结合患者经济情况，对不同个体进行有针对性的选择。

2.2　联合经血管内(化疗)栓塞术(PV TAE/TACE)

经血管内(化疗)栓塞术是指经皮选择性动脉插管，通过局部化疗、栓塞肿瘤血管等作用来控制局部病灶，从而达到杀伤肿瘤的效果，常应用于实体富血供肿瘤，如肝癌、肾癌等[16]。PVP联合TAE/TACE治疗是指择期先后行血管内(化疗)栓塞术及PVP。血管内化疗栓塞术对于富血供且体积较大的脊柱转移肿瘤，在减轻疼痛，缩小瘤体，缓解局部神经压迫症状等方面疗效肯定[16,20]。Wang等[21]报告PVP联合TAE治疗合并有椎旁转移的椎体转移瘤25例，结果显示联合治疗可稳定脊柱，明显减轻患者疼痛，并在一定程度上控制椎旁肿瘤进展。但对于术中DSA示脊髓动脉显影，且不能避开的，应视为禁忌证，同时，对于高位胸椎及以上椎体，由于风险更高，术前应严格把握适应证及禁忌证[15]。

2.3　联合射频消融术(PV RFA)

2.4　联合IORT术(PV IORT)

3　其他方法

高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)可准确定位于骨肿瘤，在肿瘤内形成高能量焦点，通过高温、空化及机械等效应，以达到杀死肿瘤的目的。临床上常与骨成形术(Osteoplasty)联合治疗骨盆转移肿瘤。Hurwitz等[31]报告试验样本量分组(采取3∶1)接受HIFU或安慰剂治疗骨转移肿瘤共147例，实验组112例(其中骶尾椎转移12例)，对照组35例，三期试验结果显示HIFU治疗骨转移肿瘤是安全、有效的，同时为放疗失败或放疗不敏感的患者提供了一项有效的无创性选择手段。由于超声波自身特性的限制，目前HIFU治疗椎体转移肿瘤报道很少，并缺乏长期随访。但HIFU治疗时能促进肿瘤抗原释放，提高机体对肿瘤的免疫杀伤能力，同时对放疗不敏感的患者起到增敏作用，故HIFU仍是研究重点。仍需大样本循证医学证据。

此外，放射性骨水泥、载药微球骨水泥等新型骨水泥也在研究及研制当中，前期基础动物研究显示新型骨水泥组术后骨水泥周边肿瘤细胞坏死范围明显大于单纯骨水泥组，但由于缺乏活体椎体肿瘤模型模拟临床治疗，目前该研究尚停留于动物实验研究阶段。

4　结　　语

经皮椎体成形术已成为单纯椎体转移性肿瘤的重要治疗方法，对于复杂性脊柱转移肿瘤则需采用PVP联合其它介入微创技术方可获得显著疗效。但对于不同Tokuhashi分型脊柱转移肿瘤的介入微创治疗方案目前尚未形成统一标准，需根据每例患者具体病情、术者对现有介入技术的熟练程度来制定出合适个体化诊疗方案，从而缓解患者疼痛、提高其生活质量。

[参考文献]

[5] STEPHENSON M B,GLAENZER B,MALAMIS A.Percutaneous minimally invasive techniques in the treatment of spinal metastases.[J].Curr Treat Options Oncol,2016,17(11):56.