腹膜透析在Ⅱ型心肾综合征患者中的疗效观察

米侠，张苗，蒋春明，冯媛，邵秋媛

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院集团宿迁市人民医院 肾内科，江苏 宿迁　2238002.南京大学医学院附属鼓楼医院 肾内科，江苏 南京　210008)

1　资料及方法

1.1　病例选择

收集我院2013.11至2015.1期间采用PD治疗的24例Ⅱ型CRS患者。入组的患者中男性13例，女性11例，平均年龄64.9岁年龄患者中(29～84岁)。心力衰竭的原因：缺血性心肌病17例，特发性心肌病1例，其他原因致心肌病6例。肾功能的评估采用eGFR(根据MDRD公式计算)[6]。患者纳入标准：(1) 符合Ronco等对CRS分型中的Ⅱ型，排除其他非心脏疾病引起的肾功能损害，如原发性肾脏病、妊娠、药物、肿瘤、肝炎及自身免疫性疾病所致肾损害。(2) 心功能按美国纽约心脏协会(NYHA)标准分级为Ⅲ或Ⅳ级并且有严重容量超负荷心力衰竭症状及体征。(3) 超声心动图显示左心室或右心室显著功能障碍，或心脏瓣膜疾病，或肺动脉高压等情况。(4) 入组患者eGFR平均值16.3者图显示ml·min·1.73 m2(13.9～20.4 ml·min·1.73 m2)。(5) 经常规强心、利尿治疗后心功能改善不明显或肾功能进行性恶化，或过去12月内因容量超负荷多次住院治疗。排除PD治疗禁忌症：如严重肺部疾病，腹腔广泛的粘连，腹主动脉瘤及严重感染，恶性肿瘤等。另外，少尿及无尿及其他脏器衰竭均排除出此项研究。

1.2　治疗方案

入选患者在心衰失代偿期予以自动化腹膜透析(APD)治疗，方式为间歇性腹膜透析(IPD)，采用低剂量短时频繁透析缓解心衰症状，症状改善后改为持续性非卧床腹膜透析(CAPD)作为长期治疗CRS的方式。具体腹透方案为：根据残余肾功能水平及体内液体潴留情况，予2.5%百特腹透液2 000 ml，每天做2～5组，每组保留2～3.5 h，夜间干腹。并辅以治疗原发病及对症治疗，如降压药物、间断使用小剂量洋地黄类强心、呋塞米利尿及纠正贫血等综合处理。

1.3　观察指标

收集所有入选病例的临床资料，包括：年龄、性别、体重、平均动脉压、24 h尿量、eGFR、心血管疾病类型、透析开始时间、存活时间、透析处方、住院次数、超滤量、透析前后心功能分级、降压药物的种类及数量、利尿剂剂量及促红素剂量。实验室评估指标包括：希森美康XN2000检测血红蛋白；olympus AU5400全自动生化分析仪检测PD治疗前后血清白蛋白、尿素氮、血肌酐、BNP、CRP、甘油三酯、胆固醇、血钾、钠。水银柱血压计测量收缩压(SBP)及舒张压(DBP)，计算出平均动脉压(MAP)；西门子S2000多普勒彩色超声心动图仪测定超声心动图参数包括：左室舒张末期直径(LVDd)、左心室射血分数(LVEF)、肺动脉收缩压(PAP)，入选病例临床资料如下表1。

1.4　统计学处理

基线特征中连续变量采用均数±标准差表示，分类变量采用百分比表示，PD治疗前及治疗后追踪1年的研究数值采用配对秩和检验，P<0.05差异具有统计学意义。统计分析采用PASW Statistics 18统计软件包进行分析。

2　结　　果

2.1　临床表现

24例Ⅱ型CRS患者中，PD治疗前患者心功能NYHAⅢ级及Ⅳ级各占50%，治疗后大多数患者心功能分级改善，24名患者中22位患者(91.6%)心功能级别至少下降1级,11名端坐呼吸、胸闷、心慌的患者中有9名患者(81.8%)症状明显缓解。跟踪腹膜透析(PD)治疗1年内有4例患者(16.7%)死亡，其中1例突然死亡，1例死于缺血性脑卒中，另2例死于心肌梗死。

表1病例临床资料

特征值年龄(岁)64．9±16．6男[n(%)]13(54)体重(kg)60±9．4慢性心肌病类型[n(%)]特发性心肌病1(4)缺血性心肌病17(71)其他6(25)糖尿病[n(%)]11(45)高血压[n(%)]7(29)NYHA[n(%)]Ⅲ级12(50)Ⅳ级12(50)LVEF(%)43．92±8．26PAPs(mmHg)45．52±7．02尿量(ml/24h)1147．62±568．03eGFR(ml/min/1．73m2)16．34±2．23平均动脉压(mmHg)110．77±10．02药物治疗ACEI或ARB[n(%)]8(33)利尿剂[n(%)]21(87．5)呋塞米剂量(mg·d-1)129．61β受体阻滞剂[n(%)]12(50)促红细胞生成素[n(%)]22(92)实验室检测指标血红蛋白(g·L-1)82．02(92)血清白蛋白(g·L-1)32．38±4．19

NYHA=美国纽约心脏协会心功能分级；LVEF=左心室射血分数；PAP=肺动脉收缩压；ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂；ARB=血管紧张素受体Ⅱ阻滞剂；eGFR=肾小球滤过率

2.2　实验室检查指标

所有患者治疗前后均常规行超声心动图检查，治疗前后LVEF显著升高(P<0.001)，LVDd显著缩小(P=0.0002)，PAP显著降低(P=0.001)，心力衰竭指数BNP显著下降(P<0.001)，血红蛋白、尿素氮、血肌酐及平均动脉压差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗前后血胆固醇、白蛋白、血钾、血钠及CRP均无明显变化(P>0.05)。

PD治疗前后患者平均每年住院率显著下降(治疗前随访32.4±35.9月，平均住院率2.56±1.94次/年，治疗后随访1年，平均住院率1.40±1.15次/年，P=0.0066)。

3　讨　　论

容量超负荷是Ⅱ型CRS患者最重要的临床问题。导致患者容量超负荷问题难以处理的原因是患者肾功能减退及利尿剂抵抗，目前可以采用血液净化技术治疗CRS，然而实施这项治疗需住院治疗且花费昂贵，并且由于血流动力学不稳定对心脏及肾脏均产生不良的影响。Bart BA等观察了由188例Ⅱ型CRS患者组成的前瞻性随机对照实验，结果显示使用利尿剂治疗与血液净化脱水治疗的结果相似，反而发现血液超滤治疗不良反应发生率明显高于利尿剂治疗组[7]。这些结果不支持采用血液净化治疗CRS。

我们的研究存在以下局限性：(1) 该研究为客观回顾观察且缺乏对照组。(2)该研究病例数较少，可能不能有力证实其中的益处及并发症。(3)追踪时间短，为期仅1年，需要更长期随访便于观察远期疗效及并发症。

CRS临床治疗手段有限，预后不良，如何提高疗效，保护和改善心肾功能，提高患者预后仍是一个难题，我们的研究显示：PD治疗能够显著改善患者心功能指标，并且可以维持肾功能相对稳定超过1年。但尚需要一项大样本随机化研究来更好的评估PD在Ⅱ型CRS患者中的治疗效果。

[参考文献]

[7] BART B A,GOLDSMITH S R,LEE K L,et al.Heart failure clinical research network.:ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome[J].N Engl J Med,2012,367(24):2296-2304.

[17] KOCH M,HAASTERT B,KOHNLE M,et al.Peritoneal dialysis relieves clinical symptoms and is well tolerated in patients with refractory heart failure and chronic kidney disease[J].Eur J Heart Fail，2012,14(5):530-539.

[18] KADAPPU K K,KUNCORO A S,HEE L,et al.Chronic kidney disease is independently associated with alterations in left atrial function[J].Echocardiography，2014,31(8):956-964.