联合检测降钙素原、C反应蛋白在慢性阻塞性肺病急性加重期中的应用

宋琳琳，李军，张建廷，卓致远

(徐州市中心医院 呼吸内科，江苏 徐州　221009)

1　资料与方法

1.1　一般资料

我们收集2014年12月至2016年12月期间在徐州市中心医院呼吸内科住院的AECOPD患者198例，其中男114例、女84例，年龄68～95岁，平均(76.2±6.6)岁；均经血气分析、血常规、肺功能、胸部CT或胸片等检查明确诊断，均符合AECOPD的诊断标准，排除气胸、心源性呼吸困难、支气管哮喘者。排除标准：临床资料不全；住院不足72 h者；合并其他严重疾患者，如：肝脏疾病、冠心病、恶性肿瘤、风湿性关节炎、胰腺炎等；气胸、肺栓塞等非感染因素导致的呼吸困难；一周内曾出现休克或曾施行心肺复苏、手术、透析等治疗措施者；合并其他部位的感染。患者均签署知情同意书。

1.2　方法

入院后完善病史采集，并在2 h内给予相应治疗，包括氧疗、辅助通气、支气管扩张剂、糖皮质激素等。在入院2 h内进行PCT、CRP、动脉血气分析、血细胞分析、血糖肝肾功能、痰/血细菌培养。住院过程中每日记录患者生命体征、氧饱和度、咳痰喘症状。入院72 h、治疗后7 d、出院时再分别检测PCT、CRP。按入院2 h内PCT水平将患者分为3组[4]，A组：PCT<0.10 μg·L-1，不予抗菌药物；B组：PCT为0.10～0.25 μg·L-1，暂不予抗菌药物，若隔日PCT>0.25 μg·L-1，治疗措施同C组；C组：PCT>0.25 μg·L-1，予抗菌药物治疗，连续3 d监测PCT，如果每天下降幅度≥30%说明抗感染治疗有效，PCT恢复至参考正常范围内后可停用抗菌药物；如果PCT下降<30%，或持续升高则调整抗菌治疗方案，并每日检测PCT。

1.3　统计学处理

2　结　　果

2.1　各组患者临床资料比较

3组患者间性别、年龄，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)；发热、呼吸困难、肺部听诊结果比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。3组患者白细胞计数、中性粒细胞百分数、痰培养阳性率、血培养阳性率、CRP水平间差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。3组患者COPD评分(CAT)、肺功能分级(GOLD)比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表13组间患者临床指标的比较

组　别n性别(男/女)年龄(岁)发热呼吸困难肺部听诊哮鸣音湿罗音A4022/1876±4．65131032B7846/3278±6．338△62△68△72△C8046/3475±6．846△78△▲80△▲80△▲χ2/F值0．1714．7∗19．9864．51397．4016．31P值>0．05>0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

注：A.PCT<0.10 μg·L-1；B.PCT为0.10～0.25 μg·L-1；C.PCT>0.25 μg·L-1
△P<0.05；与B组比较，▲P<0.05*为F值

表23组间实验室检查指标比较

组　别n痰培养(+)血培养(+)WBC计数(×109/L)中性比(%)CRP(μg·L-1)A4010104．3±2．355．2±2．414±4．8B7858△108．5±3．6△85．3±5．1△15±5．2C8070△56△17．0±5．1△▲89．1±11．6△17±8．4χ2/F值50．6558．39104．59∗538．58∗2．36∗P值<0．05<0．05<0．05<0．05>0．05

注：A.PCT<0.10 μg·L-1；B.PCT为0.10～0.25 μg·L-1；C.PCT>0.25 μg·L-1;*为F值

组　别nCAT(分)<1010-20-GOLD分级2级3级4级A401621329101B78115512481614C8291855104923χ2值51．69347．737P值<0．05<0．05

注：A.PCT<0.10 μg·L-1；B.PCT为0.10～0.25 μg·L-1；C.PCT>0.25 μg·L-1

2.2　A、B组患者治疗方案及转归

A组予化痰平喘及对症治疗，隔日检测PCT<0.25 μg·L-1，未应用抗菌药物。B组入院当天未予抗菌药物，予化痰平喘及对症治疗，隔日检测PCT，其中27例PCT>0.25 μ·L-1、白细胞计数、中性粒细胞百分数升高、C反应蛋白>30 μg·L-1，加用抗菌药物抗感染治疗；16例PCT<0.25 μg·L-1但较前日升高明显、白细胞计数、中性粒细胞分数升高，加用抗菌药物；35例PCT<0.25μg·L-1、白细胞计数、中性粒细胞分数正常，未应用抗菌药物。2组患者治疗后发热、咳嗽咳痰、呼吸困难均好转。

2.3　C组与A、B组的临床疗效比较

C组入院后直接给予抗菌药物抗感染、化痰平喘及对症治疗，其中30例咳嗽咳痰、呼吸困难无好转，连续3 d检测PCT下降幅度<30%或升高，白细胞计数、中性粒细胞分数、C反应蛋白升高、其中痰培养26例阳性、血培养20例阳性，入院第4 d更改抗菌药物(部分病例根据痰/血细菌培养结果，部分根据既往治疗经验)抗感染治疗，调整抗菌药物治疗后23例明显好转，发现PCT水平与痰或血培养阳性率呈正相关。2例分别在住院第4、6 d死亡。C组痰/血细菌培养阳性率明显高于A、B组(P<0.05)；平均住院时间(7.1±1.9)d，3组患者住院时间比较，差异有统计学意义，其中C组住院时间长于A、B组(P<0.05)。

3　讨　　论

感染是引起AECOPD最常见的原因，现在许多AECOPD患者不论是否存在细菌感染，均应用抗菌药物治疗，但不是所有AECOPD患者一定需用抗菌药物治疗[5]。病原学检查通常需在检测48 h后才能有结果，细菌培养还存在是否具有可行性及送检标本的质量、检验人员操作是否规范等问题，以上原因给靶向抗感染治疗增加了难度。CRP在正常人血清中含量极低，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，研究表明AECOPD患者的血CRP水平明显高于稳定期患者[6]，但CRP缺乏特异性，不仅在细菌感染时升高在非感染性炎性疾病中也会升高。我们发现在3组之间初始PCT水平有明显差异而初始CRP水平无明显差异，表明在AECOPD细菌感染的诊断和鉴别诊断、疗效及预后的判断上PCT比CRP的特异性更高，也有最新研究在新生儿感染中PCT、CRP比率结合PCT数值有助于区别可疑脓毒血症和脓毒血症[7]。

患者发生细菌、真菌、寄生虫感染、脓毒症和多脏器功能衰竭时，血清中PCT水平可升高，即使患者处于免疫抑制状态或尚无明显的临床表现，PCT水平亦明显升高，其水平越高病情越严重预后越差。血清PCT浓度可作为判断AECOPD患者呼吸道细菌感染的重要的辅助诊断指标[8]。虽然有研究证实PCT和CRP不足以像胸部CT扫描这样构成金标准来确认社区获得性肺炎，但检测PCT和CRP水平仍然可以评估AECOPD患者的病情及治疗效果[9]。PCT在充分刺激下于2～6 h内产生，只是在全身细菌性感染或脓毒症时合成增加，而在局部炎症和轻微感染中不升高，肺部感染并不总会引起PCT升高，但肺部严重的细菌、真菌、寄生虫等感染PCT明显升高，所以PCT在监控严重感染时是比体温、白细胞计数、红细胞沉降率等更好的监测感染的指标。如果在治疗过程中PCT每天较前一天下降30%以上，认为治疗有效；如果治疗中PCT水平不降，提示该治疗效果欠佳，可能需要调整治疗方案，治疗过程中PCT水平的大幅度下降比单纯绝对值高低更有意义。也有研究发现PCT水平是AECOPD机械通气患者病死率增加的相关独立危险因素[10]。本研究按照PCT=0.25 μg·L-1作为选用抗菌药物的一个临界点，即PCT>0.25 μg·L-1时应用抗菌药物，PCT<0.10 μg·L-1提示AECOPD由细菌感染引起的风险较低，可以不用抗菌药物或停抗菌药物，PCT水平为0.10～0.25 μg·L-1者可能存在细菌感染，也可能不是细菌感染，可予观察，并结合近1周内患者呼吸道症状(咳嗽、咳痰、喘息)、是否出现感染征象(脓痰、发热，白细胞/中性粒细胞升高)。AECOPD患者入院时、入院治疗1周后、出院前的PCT、CRP的水平有显著差异，同时发现PCT水平与痰/血培养阳性率呈正相关，提示PCT、CRP可以作为选用、停用或更改抗菌药物的参考工具。

综上所述，PCT及CRP可以评估AECOPD的严重程度及预后，前者特异性及敏感性更高，两者水平的动态变化比单一时相数值更有价值，与牛艳慧等的研究结果相似[11]。测定患者血清PCT、CRP操作简易、实用、方便，动态监测AECOPD患者的PCT、CRP的变化，对病情的控制、治疗效果的监测、疾病的预后等均有重要的意义。有效的抗菌治疗可使升高的PCT、CRP水平下降，应用PCT、CRP指导的方案为是否选用抗菌药物提供一种技术支持和辅助工具，可减少抗生素的使用，改变过去AECOPD都应用抗菌药物的理念，减少细菌耐药和多重耐药菌产生的风险及药物带来的不良反应，在当今抗菌药物过度应用的情况下有着重要的临床和经济学意义。

[参考文献]