改良腹腔镜完全腹膜外疝修补术的经验和技巧

肖体君，石 俊，黄毅捷，欧阳林，范轲炜

(1.邵阳学院 附属第二医院，湖南 邵阳,422000;2.广东省人民医院，广东 广州，510080)

腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitioneal prosthesis,TEP)直接在腹膜前间隙内游离和操作，可以避免经腹腔途径而引起的肠黏连等并发症，且对腹内脏器生理功能干扰较小，术后恢复快，疝补片材料要求低，而受到越来越多疝外科医师的青睐。但由于TEP操作局限于腹膜前间隙这样一个狭小空间，解剖标志辨认困难，解剖层次不易掌握，操作器械容易相互干扰，增加了手术难度，有时导致术野渗血，影响解剖标志的确立，或因腹膜破损，影响操作空间，而被迫中转TAPP(transabdominal Preperitoneal Prosthetic)。邵阳学院附属第二医院和广东省人民医院普外科自2015年开始改良TEP手术，基于腹股沟疝修补术以完全封堵肌耻骨孔的原理，将腹膜前间隙分成预设四个空间进行分离[1]，不仅开阔了腹腔镜下手术视野，增加了手术操作空间，使手术变得快捷，而且使腹膜前间隙游离足够充分，疝补片可以镜下直视完全覆盖肌耻骨孔[2]，降低了术后疝复发可能。同时补片夹在腹膜和腹横筋膜之间形成三明治效果，避免补片固定可能带来的并发症[3]。为便于大家更好地理解和掌握改良TEP手术技巧，现将手术经验和技巧总结报告如下：

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

本组病例共89例共95例次，男性83例88例次，女性6例7例次，年龄23-78岁，平均年龄58.6岁，腹股沟斜疝73例次，腹股沟直疝20例次，同侧斜疝合并直疝(马鞍疝)2例次，其中双侧疝6例12例次，复发疝11例次。

1.2 治疗方法

1.2.1 麻醉方法及体位

89例病人均采取全麻气管插管，患者取仰卧位，头低脚高10～15°体位，主刀及助手位于患者健侧(双侧疝完成一侧后换位到对侧)。

1.2.2 切口位置选择

所有病例手术观察孔位于脐轮下缘0.5～1.0cm处偏患侧0.5cm左右(双侧疝取正中)，其余两操作孔选择脐与耻骨联合连线中上和中下1/3处。

1.2.3 步骤和方法

首先在脐下0.5～1.0cm偏患侧0.5cm处切开圆弧形10mm切口，切口不宜太大，以10mm Trocar稍带张力进入最佳，这样操作过程中不容易出现漏气现象。钝性分离皮下组织至患侧腹直肌前鞘，纵行切开前鞘10mm，以5mm小拉钩紧贴中线向患侧拉开腹直肌，取圆头扩张器紧贴中线位置在腹直肌肌膜和腹直肌后鞘之间向耻骨联合方向插入约5～10cm，稍微左右摆动分离后，置入10mm Trocar，连接气腹机，压力调节为12～16mmHg。置入观察镜，直视下紧贴中线以观察镜向健侧推压，使患侧腹直肌后鞘游离经过中线达到对侧，此时分别在脐与耻骨联合连线中上和中下1/3处置入两个5mm Trocar。电剪进入，腔镜直视下锐性游离腹膜和腹横筋膜浅层之间网状纤维组织，观察镜随游离空间逐渐深入，一直游离显露出耻骨联合。由内向外显露手术空间，进一步分离扩大腹膜前间隙，依次显露耻骨结节、耻骨梳韧带、腹股沟韧带、腹壁下动静脉和精索(子宫圆韧带)等重要解剖标志。若为直疝或不完全性斜疝，从疝外披覆的疏松组织间游离直接拖回，若疝囊较大或有粘连难以完整游离疝囊，在确认疝内容物完全回纳后，在疝囊颈分两道结扎确保腹膜完整，离断疝囊，远端电凝止血，融合预想的四个空间间隙形成一个肌耻骨孔显露无遗的腹膜前间隙空间，取补片裁剪大小适宜经脐轮下10mm Trocar置入，完全覆盖肌耻骨孔及周边间隙并确保补片平整无褶皱，操作钳固定补片两下角，缓慢放气，随腹膜前间隙变小，补片被夹在腹横筋膜和腹膜之间，负压吸引腹膜前间隙形成真空状态，使补片贴得更牢固，无需固定[4]。

2 结果

89例患者95例次TEP手术，中转TAPP 3例，手术时间单侧28～76分钟，平均46.8分钟，双侧42～126分钟，平均79.3分钟。术后住院3～6天，平均4.8天，术后患侧腹股沟区沙袋加压8～12小时后即正常下床活动，并发阴囊气肿4例，阴囊血清肿2例，全组患者均未使用抗生素和镇痛剂，随访4～28个月，无复发病例。

3 讨论

TEP因操作完全在腹膜前间隙内进行，因此对疝补片材料要求低[5]，而且对腹腔生理功能影响较小，而成为目前腹腔镜下腹股沟疝修补的首选术式。但由于TEP的操作空间小，尤其是腹膜前间隙解剖层次不清楚，导致间隙内出血或腹膜破裂，影响术者操作而使原本狭窄的腹膜前间隙游离不充分，补片放置时不易展平或对腹股沟区的缺损和薄弱区域覆盖不够，致手术失败。因此，要确保一台高质量TEP手术顺利完成，腹膜前间隙手术空间的有效建立是至关重要的一环[6]。标准的理想空间应该是在腹横筋膜与腹膜之间，这两层组织间的间隙很疏松，容易分开，且这两层之间基本上没有大的血管，分离过程中出血少，保证手术视野清晰。邵阳学院附属第二医院和广东省人民医院通过两年的摸索，把TEP手术空间改良分成连续四步(四个空间)，以肌耻骨孔为中心的腹膜前间隙空间的建立[7]。现将改良的TEP手术步骤、建立的手术空间、显露解剖结构上的经验及操作技巧加以分析。

3.1 初始空间建立

大部分学者采取脐轮下方0.5～1.0cm做圆弧形切口，分离到腹直肌后鞘后直接采用带气囊[8]Trocar或手指掏的方法来扩张腹直肌后间隙，然后直接以观察镜镜推法直接捅到患侧耻骨结节处，这样容易出现鞘孔过大漏气，难以维持操作过程中的压力稳定，同时不利于后续空间的扩大。采取脐下偏患侧切口，切开皮肤后，游离显露患侧腹直肌前鞘，纵行切开约1.0cm，以5mm小皮肤拉钩，靠中线往患侧钩开腹直肌(类似旁正中切口法游离腹肌)，以圆头扩张器贴近中线在腹直肌后鞘和腹直肌肌膜之间游离一个通道，10mm Trocar挤进已分离出的间隙，接气腹机，维持压力在12～16mmHg，观察镜缓慢进入，直视下紧贴中线向健侧推压，使患侧腹直肌后鞘游离经过中线达到对侧，完成初始空间的建立。

3.2 第二空间的建立

分别在脐与耻骨联合连线中上和中下1/3处切4～5mm小口，置入5mm Trocar，使用电剪锐性剪开腹横筋膜深层，将腹横筋膜浅层保留在腹壁上，并在直视下锐性剪开初始空间延续平面内的网状组织，彻底分开腹膜和腹横筋膜，继续扩大腹膜外间隙空间，直到耻骨联合和耻骨结节及耻骨梳韧带完全显露出来，顺势解剖耻骨后间隙(Retzius间隙)并继续在此间隙内分离[9]。这时若是直疝，即可在耻骨结节及凹间韧带外侧看到直疝疝囊[10]，游离疝囊表面疏松组织，将疝囊完整拉出，直疝疝环和直疝三角到此则显露无遗，完成第二空间的建立。

3.3 第三空间的建立

从直疝三角继续向外侧游离，就可以找到腹壁下动静脉，再往外就是腹股沟管内环口，在腹壁下动静脉和腹膜间隙间分开，让腹壁下动静脉贴在腹壁上，完成精索腹壁化，并注意保护腹横筋膜浅层免受损伤，依此游离至髂窝间隙，完整显露内环口，第三空间即已成型。实际上第三空间就是第二空间向髂腰肌的继续延展，若为腹股沟斜疝，则此时斜疝疝囊会遮挡手术视野且妨碍手术空间的扩大，此时需要将斜疝疝囊从精索血管及输精管或子宫圆韧带上游离下来，进入第四空间。

3.4 第四空间建立

不完全性斜疝疝囊或疝囊较小，直接以电剪锐性游离拖回，对于处理困难的疝囊，以操作钳紧贴疝囊颈将疝囊与精索血管及输精管或子宫圆韧带分开，带线双重结扎后离断，以免气体进入腹腔，影响腹膜前间隙空间。远端疝囊边缘电凝止血，疝囊颈横断后，危险三角(Doom三角)[11]就暴露完好，顺着精索血管一直往外侧游离至髂腰肌，后下方游离至耻骨梳韧带下缘，贴近股血管鞘，第四空间建立完成。

至此，依次游离显露的四个空间融合呈一体，内侧达中线，外侧抵达髂腰肌，上缘游离至弓状缘和联合腱，下界达耻骨支和耻骨梳韧带，肌耻骨孔空间(Bogros间隙)[2]解剖完成，腹膜前间隙空间建立完整。

3.5 补片置入

补片需足够覆盖肌耻骨孔空间，选用巴德3D Max大号补片，内侧达耻骨联合，边缘置入耻骨膀胱间隙，外侧紧贴髂腰肌，下方超过耻骨梳韧带紧贴股血管鞘，上方超过联合肌腱以上，完全覆盖肌耻骨孔。因改良后腹膜前间隙足够大，补片摆放平整，以两把操作钳分别固定补片双下角，缓慢放气，直视观察，负压吸尽腹膜前间隙内气体，补片可以像“三明治”样夹于腹膜和腹横筋膜浅层之间[12-13]，避免了移位和卷曲，无需缝合和固定。

综上所述，改良腹腔镜 TEP 手术不仅手术空间足够大，便于各重要解剖标志的显露，同时在分空间解剖腹膜前间隙时，按顺序依次游离四个空间，有一定流程可循，有利于初学者掌握，是一套可以缩短TEP手术的学习曲线[14]安全且行之有效的方法，值得在临床工作中推广应用。

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