“获得性免疫缺陷综合征合并急性视网膜坏死综合征1例”病例评析

王文吉

我们仔细地阅读了此文，从讨论内容看作者对急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)有较全面的认识，不过在综合分析判断方面稍欠不足，相信通过努力后会有很大提高。

让我们先分析一下本病例的诊断。患者人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency viruses, HIV)抗体阳性，是HIV 感染者。HIV患者出现坏死性视网膜炎时，我们首先想到的是巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染即CMV视网膜炎(CMV retinitis, CMVR)，因它是免疫功能低下特别是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者最常发生的视网膜机会性感染(25%～42%)。ARN虽然在极少数情况下也可在免疫低下的患者中发生，但绝大多数患者免疫功能正常。其次，从眼部检查看，虽作者未详细描述前房、玻璃体的炎症情况，不过从虹膜无后粘连及眼底的清晰度来判断，即使存在中间质炎症与混浊，程度应当不严重。最后，从眼底表现看，ARN主要有血管炎并以侵犯动脉为主，动脉因炎症可呈白线状。初期，视网膜周边部有白色、圆形或不规则的坏死灶，单个或多个；随着病情进展，病灶扩大并融合，最后可连接成环形并向后极发展，坏死视网膜可伴少量出血(图1)。前房及玻璃体有明显炎症反应，严重的玻璃体炎形成的条索牵拉坏死视网膜产生裂孔，致视网膜脱离(75%),是本病失明的主要原因[1]。CMVR多数起于视网膜中周部或后极，也伴有血管炎，黄白色颗粒状的坏死病灶沿血管发展，可融合成大片并伴显著的出血(图2)，产生红黄或红白相间的病变，有医师用意大利披萨饼或番茄酱撒在奶酪上形象地形容它。由于组织的坏死萎缩，同样可致孔源性视网膜脱离[2]，发生率为13%～29%，稍低于ARN。本例HIV阳性、眼部检查未见前房及玻璃体有严重炎症，并根据眼底表现，更倾向于CMV的诊断而不是ARN。 当然这不过是初步的印象，需要进一步的实验检查加以证实，包括检测血中CMV病毒载量(viral load)是否增加，外周血中CD4 淋巴细胞数量(AIDS患者有CMV感染时，CD4细胞数明显下降，通常< 50 细胞/μL)。直接的证据来自聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)技术检查眼内液(房水或玻璃体)病毒DNA。 PCR不仅能查实眼内CMV DNA的存在，同时还能排除其他视网膜坏死的病因，如水痘-带状疱疹(varicella-zoster virus，VZV)、单纯疱疹病毒(herpes simplex virus, HSV) Ⅰ 及Ⅱ型以及弓形体。本病例如能进一步做这些检查将可以明确诊断。

图1.　ARN周边多个坏死灶融合并向后发展

图2.　CMVR沿血管发展的视网膜坏死与出血

ARN多数由VZV引起，少数由HSVⅠ、Ⅱ型[3]，CMV或Epstein-Barr 病毒(EBV)虽有报道但极少。VZV在AIDS患者中见到的视网膜坏死有独特的表现，称为进行性外层视网膜坏死(progressive outer retinal necrosis, PORN)。除了HIV 阳性外，CD4细胞数极少，少于50 细胞/μL。常累及双眼，开始也在周边或黄斑部出现黄白色坏死灶，但进展快速，很快融合成大片坏死区，并快速发展成视网膜脱离，短期内失去光感而失明[4-5]。对单一抗病毒药物如静脉注射阿昔洛韦或更昔洛韦反应很差。虽同为VZV感染，它与免疫正常者的ANR的区别在于PORN患者前房炎症轻微，玻璃体一般无炎症，说明免疫功能高度障碍，无力作出反应。另外，血管炎症少见。本患者应不属于PORN类型。

HIV 阳性者除有CMV感染与PORN外，其他一些病因也能导致视网膜坏死。我们曾见一年轻男性同性恋者，因一眼视力急剧下降就医。检查视网膜大片黄白色坏死伴出血，HIV抗体阳性，认为必是CMV感染无疑。房水PCR 检测结果显示CMV DNA (-), 弓形体却呈阳性，最后明确诊断为弓形体视网膜炎(toxoplasma retinitis)。另一中年男性，双眼视网膜坏死伴血管炎，高度怀疑病毒感染。2次静脉使用阿昔洛韦治疗无效，病情持续发展，最后经视网膜活检，证实为眼内B细胞淋巴瘤。梅毒与HIV同属性传播疾病，HIV 患者可同时感染梅毒。梅毒有前葡萄膜炎，但更多发生后葡萄膜炎、全葡萄膜炎、后部盘状视网膜脉络膜炎或视神经炎，并可出现极似病毒感染的视网膜坏死[6]。考虑到青霉素对梅毒有特效，及早诊断与及时治疗可能挽救视力。故对HIV患者发生视网膜坏死病变时，梅毒也必应加以鉴别。

综上所述，我们发现HIV 阳性者，由于免疫功能的改变，许多视网膜炎会失去原有疾病的特征而出现非典型的病变，因此我们的思路相应也宜更广一些。凡表现为视网膜坏死的，感染性疾病中的梅毒、结核、弓形体以及真菌都应列入鉴别诊断之列。非感染性炎症如毕夏(Behcets)病、肉样瘤病亦须考虑，甚至伪装综合征如淋巴瘤也应加以排除，这样可大幅降低误诊或漏诊的发生。

至于治疗，ARN首选阿昔洛韦静脉注射或口服生物利用率更高的伐昔洛韦或联合玻璃体注射更昔洛韦。 CMV首选更昔洛韦联合膦甲酸钠静脉注射或口服更昔洛韦，严重病例更可合并更昔洛韦或膦甲酸钠玻璃体注射。应强调的是，CMV 是在机体免疫功能低下的情况下，机会感染病毒有机可乘才引发得病。因此使用抗HIV药物减少HIV的复制，减少它对CD4细胞的持续杀伤，让CD4细胞数量上升，自身免疫功能恢复才是治疗之本。AIDS的高效联合抗反转录病毒治疗(highly active anti-retroviral therapy, HARRT)或抗病毒治疗(anti-retroviral therapy, ART)就是针对HIV。因此使用抗病毒药物治疗CMV时，应同时进行HAART 。另外，目前所用的抗CMV 药物只能抑制而不是消灭病毒，需要终身用药以减少复发， 因此只有通过自身免疫功能的提高，停药才可能实现。本例经实验检查如果确诊为CMV 感染后，应建议患者做HAART。CMV感染患者经HAART，CD4细胞上升，免疫功能恢复后，可能视力又出现下降，这可能是发生了免疫恢复或免疫重建性葡萄膜炎[7]。临床主要表现为前葡萄膜炎，出现角膜后沉着物(KP)、房水闪辉及细胞，眼后节表现为玻璃体炎、黄斑水肿或前膜等。治疗免疫恢复性葡萄膜炎以激素滴眼为主或辅以眼周注射，少数病例需加用全身激素。

结语：本病例HIV阳性，出现坏死性视网膜病变，首先考虑CMVR，但也要排除其他病因。建议抽取房水做PCR检查。如确定为CMV，进行抗病毒治疗的同时应行HAART。不过PCR 检查在我国尚未普及，在设备与技术条件受限情况下，可考虑转诊至有条件的医院进行确诊，并进行相应的治疗。

[ 1 ]Holland GN. Standard diagnostic criteria for the acute retinal necrosis syndrome. Executive Committee of the American Uveitis Society [J]. Am J Ophthalmol, 1994, 117:(5), 663-667.

[ 2 ]Bloom JN, Palestine AG. The diagnosis of cytomegalovirus retinitis[J].Ann Intern Med,1988, 109(12): 963-969.

[ 3 ]周旻, 林瑛, 高巧云, 等. 聚合酶链反应分析急性视网膜坏死致病病毒[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志, 2003, 3(3): 152-154.

[ 4 ]Forster DJ, Dugel PU, Frangieh GT, et al. Rapidly progressive outer retinal necrosis in the acquired immunodeficiency syndrome[J]. Am J Ophthalmol, 1990, 110(4):341-348.

[ 5 ]Engstrom RE Jr, Holland GN, Margolis TP, et al. The progressive outer retinal necrosis syndrome. A variant of necrotizing herpetic retinopathy in patients with AIDS[J]. Ophthalmology, 1994, 101(9): 1488-1502.

[ 6 ]Tran TH, Cassoux N, Bodaghi, et al. Syphilitic uveitis in patients infected with human immunodeficiency virus[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2005, 243(9): 863-869.

[ 7 ]Kuppermann BD, Holland GN. Immune recovery uveitis[J]. Am J Ophthalmol, 2000, 130(1): 103-106