TAP技术与单支架技术治疗冠状动脉分叉病变的中期效果对比

陈宗宁　赵渊　庄莉

冠脉分叉部病变占经皮冠脉介入治疗的15%以上[1]。分叉病变的PCI成功率较低，手术中并发症、围术期心肌梗死的发生率、远期再狭窄发生率也明显增加[2]。TAP技术（T stenting and small protrusion technique）是一种改良的T支架术，其操作方法类似于传统的Crush支架术，二者主要区别在于边支支架的定位不同[3]。这一双支架技术的应用能否改善冠脉分叉病变的介入治疗效果，本文进行了观察。

1　资料与方法

1.1　对象

2013年1月至2016年12月行冠脉造影确诊为冠脉分叉病变患者112例为研究对象，其中男64例，女48例；年龄42～71岁，平均（62.7±6.4）岁；右冠状动脉51例，左回旋支23例，左前降支18例，钝圆支12例，后降支8例。将112例患者随机分为单支架组与TAP组各56例。两组在性别构成、年龄分布、冠脉病变位置等方面相比差异无统计学意义(P＞0.05)，具可比性。

两组术前准备相同，TAP组以球囊预扩张，于主支血管置入支架后保留球囊于支架内，经支架网眼置入边支血管支架，后者突入主支支架内约1～2mm，主、边支导丝均保留原位，完成对吻球囊扩张。单支架组主支内置入支架，边支使用球囊扩张，不置入支架。两组术后给予阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75 mg/d；皮下注射低分子肝素钙5000U，2次/d，连续5d。

1.2　疗效评价

以边支血管残余狭窄程度评价手术效果，介入后血管残余狭窄＜30%，球囊扩张残余狭窄＜50%，TIMI血流3级为手术成功。观察两组住院期间心绞痛及心源性死亡、非致死性心肌梗死等主要心脏不良事件（MACE）的发生率及术后1d、3d血清IL6水平。术后6个月随访采用冠脉造影评估再狭窄率，以支架内及支架两端5mm内出现狭窄＞50%定义为再狭窄。

1.3　统计学分析

采用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

TAP组患者39例置入CYPHER支架，17例置入EXCEL支架；单支架组37例主支置入CYPHER支架，19例主支置入EXCEL支架，边支采用球囊扩张。TAP组手术成功率为100%。单支架组球囊扩张后2例边支狭窄＞50%，改行其他术式，手术成功率96.42%。术后即刻TAP组再狭窄5例（8.9%），单支架组再狭窄6例（11.11%），手术成功率和再狭窄率组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

术后血清IL-6水平如表1所示，不同时点TAP组的IL6水平均明显低于单支架组，差异有统计学意义。TAP组出现心绞痛3例（5.35%），再次血运重建1例（1.8%）；单支架组出现心绞痛2例（3.7%），再次血运重建4例（7.4%）；两组MACE发生率比较差异无统计学意义。

表1　2组术后不同时刻IL6水平比较(±s, pg/L)

表1　2组术后不同时刻IL6水平比较(±s, pg/L)

注：与单支架组比较，*P＜0.05

组别 术后1d 术后3d

术后6个月TAP组1例失访，其余患者进行冠脉造影结果单支架组再狭窄11例，再狭窄率20.37%（11/54），TAP组再狭窄4例，再狭窄率7.27%（4/55），TAP组再狭窄率低于单支架组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

冠状动脉分叉病变被公认属高危复杂病变，其介入治疗风险较高。由于病变常伴发钙化，单纯行球囊扩张治疗效果往往不佳或引发急性血管并发症，易发生再次狭窄[4-5]；支架植入可有效避免球囊扩张后所带来的弹性回缩[6]。目前临床实际工作中有很多种的双支架技术置入技术，比如Crush技术（包括reverse-crush、inserted-crush、step crush、balloon- step-crush、DK crush等技术）、T支架术(包括经典T、modified T、Provisional T、TAP)、V、Y支架术及Culottes支架术、对吻支架术（simultaneous kissing stenting）等[7-10]。相比于传统的双支架技术，改良双支架技术如Balloon Crush、mini Crush、TAP能够简化主支植入支架后再次送入边支导丝的操作，TAP技术的操作相对简单，在释放边支支架后，只需回撤原支架球囊至主支，即可完成与主支预置球囊的对吻扩张，与传统T支架术相比，TAP技术能够确保对边支开口部的完全覆盖；与Crush术相比，不必再次进行边支导丝操作，球囊对吻扩张成功率得以明显提高[11-13]，此外，由于支架可完全覆盖边支开口，可有效避免多层支架相互重叠的现象，因此手术成功率更高[14]。因此本组TAP患者手术成功率达到100%。TAP组术后的主要心脏不良事件发生率并未高于单支架组，是由于TAP技术的操作简便，球囊对吻成功率高。

有研究表明，CHD 患者血清 IL-6 水平显著地高于正常人组[15]，其升高的机理是由于缺血缺氧引起血管平滑肌细胞代谢障碍和细胞膜通透性的改变，从而导致局部炎症反应的发生，诱导单核-巨噬细胞分泌 IL-6[16]，故心血管病患者检测 IL-6 水平对其判断病情和预后有一定的临床意义[17]。Paul 等[18]在研究中发现PCI术后一个月内高血清 IL-6 水平的患者发生死亡的概率明显高于血清 IL-6 水平低的患者。Gao J 等[19]在冠心病 PCI 术后长期预后的随访研究中发现，发生支架内再狭窄的 CHD 患者其 IL-6 水平明显高于未发生支架内再狭窄的患者。因此，本研究TAP组术后IL-6水平及支架再狭窄率均低于单支架组。

总体而言， TAP技术应用于冠状动脉分叉病变有效性值得肯定，本研究时间跨度较短，可通过进一步的随访观察或循证医学加以证实。

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