定量超声评估1,25-二羟维生素D3干预前后肾病综合征患儿骨密度变化

张国珍　徐志泉　罗海伶　陈玉雯　冯小伟　廖锋

肾病综合征患儿病理改变包括肾小球基底膜通透性增加、肾小球滤过率降低等[1]。部分患儿还可伴随低钙血症、骨质疏松等代谢异常症状，而长期大剂量糖皮质激素的应用可加剧这一变化，并对成骨细胞、钙代谢等环节造成影响，导致骨吸收增加、骨形成减少[2]。研究发现，糖皮质激素可抑制1,25-二羟维生素D3[1,25(OH)2D3]，减少钙吸收，加速钙磷代谢，这可能是导致骨密度变化的主要原因[3]。补充1,25(OH)2D3有望降低糖皮质激素对患儿骨密度的不良影响，维持正常骨骼代谢。故此，设计本研究以验证上述假设。

1　资料与方法

1.1　一般资料

以我院2014年1月至2017年2月收治的93例肾病综合征患儿为研究对象，进行前瞻性对照分析。本临床研究已征得我院医学伦理委员会批准，患儿监护人均知情同意并签署相关协议。入组患儿均为初治，既往无激素治疗史[4]，排除合并其他类型肾病及慢性疾病者，以及既往有骨折史者。使用随机数字表将患儿分为维生素D+钙剂组（A组）、活性维生素D组（B组）、活性维生素D+钙剂组（C组），各31例；此外，选取30名健康体检儿童，纳入对照组。各组年龄、性别等基线临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　治疗方案

3组肾病综合征患儿均口服醋酸泼尼松片，每日2 mg/kg，分次口服，最大剂量不超过60 mg/d，服用4～6周；继之1.5 mg/(kg·d)，最高60 mg/d，隔日1次顿服，继续用6周，以后逐渐减量，6个月停药[5]。在此基础上，A组口服维生素D（每日400IU）以及牡蛎碳酸钙（每次750 mg，1次/日）。B组口服骨化三醇胶丸（每次0.25 mg，1次/日）。C组口服骨化三醇胶丸、牡蛎碳酸钙，用法用量同前。

1.3　观察指标

于受试儿童入组时，应用Omnisense 7000型定量超声骨强度仪（以色列Sunlight公司）测定其左胫骨中段超声声速（SOS），按照亚洲儿童数据库为参照标准，根据同年龄、同性别SOS标准值计算出Z值及百分比划分骨强度水平，骨强度评价[6]：严重骨强度不足：Z值＜-2；中度骨强度不足：-2＜Z值＜-1；轻度骨强度不足：-1＜Z值＜0；骨量正常：Z值＞0。分别于治疗前、治疗6个月后，抽取肾病综合征患儿空腹血并取24 h尿液标本，以放射免疫化学发光法测定其血清甲状旁腺激素（PTH），以酶联免疫吸附法测定其25-羟维生素D3，使用ADVIA 1650 全自动生化仪（德国西门子公司）测定其血清碱性磷酸酶（AKP）、白蛋白（ALB）、磷（P）、钙（Ca）以及尿钙浓度。

1.4　统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，并采用t检验或F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　各组骨密度变化

各组受试儿童入组时骨密度组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6个月后，各组肾病综合征患儿骨密度均较入组时下降，与治疗前比较差异有统计学意义，3组中A组下降最为明显，其次为B组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　各组受试儿童骨密度变化比较（Z值，±s）

表1　各组受试儿童骨密度变化比较（Z值，±s）

注：与入组时比较，a P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05；与A组比较，#P＜0.05；与B组比较，&P＜0.05

组别 例数 入组时 治疗6个月后 P值A组 31 0.71±0.25 -1.43±0.27 a*& ＜0.05 B组 31 0.73±0.19 -0.65±0. 14 a*# ＜0.05 C组 31 0.70±0.28 -0.23±0.06 a*#& ＜0.05对照组 30 0.74±0.33 0.75±0.29#& ＞0.05

2.2　肾病综合征患儿检测指标变化

3组肾病综合征患儿治疗前25-羟维生素D3、ALB、PTH、AKP、P、Ca及尿钙，各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6个月后肾病综合征患儿血清25-羟维生素D3、ALB、PTH、Ca及尿钙均较入组时上升， 血AKP、P较入组时下降，各组治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗6个月后C组血清25-羟维生素D3、Ca升高最为明显，其次为B组，C组25-羟维生素D3与A、B组比较差异有统计学意义，C组血钙与A组比较差异有统计学意义，A组尿钙水平较其他两组明显增高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。3组肾病综合征患儿治疗后各组间ALB、P、AKP、PTH比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3　讨论

肾病综合征致病因素复杂，部分患儿可进展至慢性肾病甚至终末期肾病[7-8]。最新研究发现，1,25(OH)2D3与肾病综合征患儿各项生化指标均具有相关性，如肌酐与肾小球滤过率的下降，肾脏合成1,25(OH)2D3减少，而肾小管毛细管通透性增强所致维生素D结合蛋白大量丢失可加剧1,25(OH)2D3流失，形成恶性循环[9]。此外，亦有学者指出，肾病综合征患儿骨质疏松的发生发展也与1,25(OH)2D3进行性下降有关[10]。因此，上调1,25(OH)2D3水平，有望改善患儿预后质量、预防骨质疏松等骨性并发症的发生。

此次研究入组时各组受试儿童骨密度均未见明显差异，可能与肾病综合征患儿肾功能变化不明显、病程短尚未累及骨质有关。而在治疗6个月后，各组血25-羟维生素D3、ALB及Ca水平升高，但各组肾病综合征患儿骨密度均显著下降，且A组患儿骨密度已降至中度骨强度不足范围，说明长期口服糖皮质激素虽然能降低尿蛋白，但对患儿骨密度造成明显影响，其机制一方面为激素造成胃肠钙离子重吸收减少、抑制成骨细胞生长，刺激破骨细胞生成[11-12]，另一方面，激素的抗维生素D效应可导致钙吸收减少、尿钙排泄增加，并引发继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨重吸收[13]。因此，在血清指标及尿钙变化的观察中，可以发现，各组患儿治疗6个月后PTH、尿钙均上升而血P下降。

与B组、C组相比，A组骨密度下降、血清指标及尿钙变化最为明显，其原因与维生素D的吸收与作用机制有关，正常情况下，维生素D进入体内后需在肝脏及肾脏酶的作用下完成活化过程，发挥生理作用，而肾病综合征患儿肾功能的受累可导致维生素D吸收受限，进而造成体内活性维生素D水平无法满足维持骨代谢需求，使得糖皮质激素对骨骼的影响无法得到有效控制[14-15]。1,25(OH)2D3为维生素D的活性形式，人体吸收后可直接发挥作用，故可有效抵抗糖皮质激素长期应用所致骨代谢异常，同时，1,25(OH)2D3还具有滋养肠粘膜作用，对于上调钙吸收能力、激活钙结合蛋白基因、抑制PTH RNA的合成与分泌、促进骨盐沉着亦有着积极意义[16-17]，得益于上述优势，本研究B组、C组血清指标及血钙变化得到了更为有效的控制。此外，本研究结果还显示，在补充1,25(OH)2D3的基础上，强调钙剂补充，不仅不会造成尿钙排泄上升，还可进一步抑制患儿骨密度降低趋势，1,25(OH)2D3可与钙吸收相互促进[18]。

表2　肾病综合征患儿血清指标及尿钙变化比较（±s）

表2　肾病综合征患儿血清指标及尿钙变化比较（±s）

注：与入组时比较，*P＜0.05；与B组比较，#P＜0.05；与C组比较，&P＜0.05

指标 A组 B组 C组入组时 治疗6个月后 入组时 治疗6个月后 入组时 治疗6个月后PTH（ng/L） 12.11±0.63 16.28±1.97* 12.09±0.55 15.96±0.78* 13.13±0.49 15.36±0.27*25-羟维生素 D3（mmol/L） 6.14±3.92 20.51±4.67*#& 5.94±3.81 21.49±7.75*& 6.07±1.98 22.93±1.67*AKP（U/L） 242.10±35.22 240.18±9.54* 250.01±16.62 244.06±8.83* 249.02±26.81 236.13±9.21*ALB（g/L） 18.17±6.26 39.50±4.37* 17.75±6.11 40.81±4.26* 18.30±6.44 41.34±3.95*P（mmol/L） 1.62±0.27 1.57±0.13* 1.69±0.28 1.59±0.16* 1.68±0.30 1.56±0.15*Ca（mmol/L） 2.09±0.28 2.30±0.12*& 2.12±0.26 2.34±0.25* 1.98±0.20 2.42±0.03*尿钙（mmol/L） 0.51±0.10 0.94±0.13*#& 0.50±0.09 0.80±0.16*& 0.52±0.09 0.68±0.09*

综上，长期大量糖皮质激素治疗可造成肾病综合征患儿骨密度下降，而1,25(OH)2D3可抵抗这一变化，治疗期间积极补充1,25(OH)2D3及钙剂，能改善骨代谢、预防骨密度下降。但补充过量可能造成骨骼畸形、结石发生风险上升，应注意剂量调整。本研究不足在于病例为初治、激素疗程短，随访时间短、标本量少。绝大多数肾病综合征患儿因复发等因素往往疗程超过6个月，后续尚需大样本、随机、长期对照研究进一步验证。

[1] AGGARWAL A, YADAV A K, RAMACHANDRAN R, et al.Bioavailable vitamin D levels are reduced and correlate with bone mineral density and markers of mineral metabolism in adults with nephrotic syndrome[J]. Nephrology, 2016, 21(6):483-489.

[2] CHOUDHARY S, AGARWAL I, SESHADRI M S. Calcium and vitamin D for osteoprotection in children with newonset nephrotic syndrome treated with steroids: a prospective,randomized, controlled, interventional study[J]. Pediatr Nephrol, 2014, 29(6): 1025-1032.

[3] BANERJEE S, BASU S, SEN A, et al. The effect of vitamin D and calcium supplementation in pediatric steroid-sensitive nephrotic syndrome[J]. Pediatr Nephrol, 2017, 32(11): 2063-2070.

[4] CIANFEROTTI L, CRICELLI C, KANIS J A, et al. The clinical use of vitamin D metabolites and their potential developments:a position statement from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis(ESCEO) and the International Osteoporosis Foundation (IOF)[J]. Endocrine, 2015, 50(1): 12-26.

[5] 中华医学会儿科分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指(一).中华儿科学杂志[J].2009,47(2):167-170.

[6] KALKWARF H J, ZEMEL B S, GILSANZ V, et al. The bone mineral density in childhood study: bone mineral content and density according to age, sex, and race[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92(6):2087-2099.

[7] SELEWSKI D T, CHEN A, SHATAT I F, et al. Vitamin D in incident nephrotic syndrome: a Midwest Pediatric Nephrology Consortium study[J]. Pediatr Nephrol, 2016, 31(3): 465-472.

[8] ESMAEEILI M, AZARFAR A, HOSEINALIZADEH S.Calcium and vitamin D metabolism in pediatric nephrotic syndrome; an update on the existing literature[J]. Int J Pediatr,2015, 3(2.1): 103-109.

[9] PARK H W, TSE S, YANG W, et al. A genetic factor associated with low final bone mineral density in children after a long-term glucocorticoids treatment[J]. Pharmacogenomics J, 2017, 17(2):180-185.

[10] LEE D, SEMEAO E. Bone Health in Pediatric Inflammatory Bowel Disease[M]//Pediatric Inflammatory Bowel Disease.Springer International Publishing, 2017: 299-314.

[11] LEONARD M B. Glucocorticoid-induced osteoporosis in children: impact of the underlying disease[J]. Pediatrics, 2007,119 Suppl 2:S166.

[12] FEBER J, GABOURY I, NI A, et al. Skeletal findings in children recently initiating glucocorticoids for the treatment of nephrotic syndrome[J]. Osteoporos Int, 2012, 23(2):751-760.

[13] RIBEIRO D, ZAWADYNSKI S, PITTET L F, et al. Effect of glucocorticoids on growth and bone mineral density in children with nephrotic syndrome[J]. Eur J Pediatr, 2015, 174(7): 911-917.

[14] KOŞAN C, AYAR G, ORBAK Z. Effects of steroid treatment on bone mineral metabolism in children with glucocorticoidsensitive nephrotic syndrome[J]. West Indian Med J, 2012,61(6):627.

[15] CHEN Y, WAN J X, JIANG D W, et al. Efficacy of calcitriol in treating glucocorticoidinduced osteoporosis in patients with nephrotic syndrome: an open-label, randomized controlled study[J]. Clin Nephrol, 2015, 84(5): 262-269.

[16] BACHRACH L K. Diagnosis and treatment of pediatric osteoporosis[J]. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, 2014,21(6): 454-460.

[17] DUQUE G, MACORITTO M, DION N, et al. 1,25(OH)2D3 acts as a bone-forming agent in the hormone-independent senescence-accelerated mouse (SAM-P/6)[J]. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2005, 288(4):E723-730.

[18] SCHIPPER L G, FLEUREN H W H A, VAN DEN BERGH J P W,et al. Treatment of osteoporosis in renal insufficiency[J]. Clin Rheumatol, 2015, 34(8): 1341-1345.