自体动静脉内瘘术后成熟的彩色多普勒超声评估探讨

赵楠　姚磊　张浩然　于欣欣　于艳萍　胡静　孙福云

建立血管通路开展透析是终末期肾病首选治疗方案，相较于人工移植血管或长期留置中心静脉导管，自体动静脉内瘘（Arteriovenous fistula，AVF）在安全性、便捷性方面具有更为明显的优势[1]。造瘘术前通过彩色多普勒选择吻合血管可提高内瘘术成功率[2]，术后通过多普勒动态观察内瘘吻合血管情况及并发症征象，可及时采取处理措施[3]。若术后AVF尚未成熟即实施穿刺透析，患者有着较高的血管损伤、血肿、假性动脉瘤形成风险[4]。影响AVF成熟的因素包括血栓形成、通路狭窄、静脉高流量等，彩色多普勒超声能够早期发现上述变化， 本文重点探讨彩色多普勒在AVF成熟判定中的应用。

1　资料与方法

1.1　一般资料

连续选取2015年8月—2017年2月期间拟建立桡动脉-头静脉瘘[5]患者94例进行前瞻性分析。患者原发疾病包括肾小球肾炎40例，糖尿病肾病36例，多囊肾6例，梗阻性肾病6例，高血压肾病4例，狼疮性肾炎2例。94例患者中，男53例，女41例，年龄28～75岁，平均（52.18±14.37）岁。

1.2　手术方法

局麻后沿左前臂远端、桡动脉走行作一5 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织，寻找头静脉、桡动脉并以硅胶管悬吊，行头静脉-桡动脉端侧吻合术[6]，吻合口以7-0线缝合，吻合口直径约为8～10 mm。去除动脉阻断后，见头静脉搏动良好、桡动脉远端搏动良好，手指色泽红润、毛细血管充盈征良好后[7]，行创面止血、缝合，以无菌纱布覆盖，结束手术。

1.3　彩色多普勒超声检查

患者于术前、术后2周、术后4周、术后6周、术后8周接受彩色多普勒超声检查。使用iU 22彩色多普勒超声检查仪（荷兰Phillips公司），选用L17-5高频探头，探头频率5～17 MHz。患者上肢平放、外展伸直，充分暴露待检部位，记录桡动脉直径（RAD）、桡动脉血流量（RVF）、头静脉直径（CVD）、头静脉血流量（CVF）以及术后头静脉距皮肤距离、头静脉内膜厚度变化，各部位测量3次并取平均值予以记录[8]，了解患者桡动脉、头静脉直径及流量变化特点。

1.4　评估价值分析

内瘘成熟情况根据穿刺、透析情况予以判断，判断标准[9]：常规穿刺成功后，以最低350～450 mL/min血流量实施血液透析，成功实施血液透析≥8次，每次透析时长达到3～5 h，即可判定为内瘘成熟。于术后8周根据上述标准判断内瘘成熟情况，比较成熟组、未成熟组近心端桡动脉、术侧肱动脉血流动力学参数变化，参数包括血流量（VF）、收缩期峰值流速（PSV）、舒张期峰值流速（EDV）及阻力指数（RI），其中，VF=平均流速×横截面积。

2　结果

2.1　桡动脉、头静脉直径及流量变化

患者术后2周RAD、RVF、CVD均较术前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者术后4～8周CVF均持续上升，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后2～8周，患者头静脉距皮肤距离、头静脉内膜厚度均未见明显变化（P＞0.05）。见表1。

表1　手术前后超声指标变化（±s）

表1　手术前后超声指标变化（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后2周比较，#P＜0.05

指标 术前 术后2周RAD（mm） 2.05±0.34 3.62±0.94*RVF（mL/min） 37.81±5.92 924.38±146.59*CVD（mm） 2.41±0.35 4.41±0.83*CVF（mL/min） -- 1355.47±126.91头静脉距皮肤距离（mm） -- 2.97±0.48头静脉内膜厚度（mm） -- 0.64±0.12指标 术后4周 术后8周RAD（mm） 3.71±1.22* 3.78±0.76*RVF（mL/min） 1138.84±247.15* 1225.81±179.60*CVD（mm） 4.96±0.95* 5.24±1.20*CVF（mL/min） 1599.84±201.74# 1790.53±255.46#头静脉距皮肤距离（mm） 3.25±0.71 3.30±0.69头静脉内膜厚度（mm） 0.70±0.15 0.68±0.14

2.2　血流动力学参数

术后13例患者AVF未达到成熟标准， 81例患者AVF成熟。术后2周，成熟组近心端桡动脉、术侧肱动脉VF、PSV、EDV均较术前上升，RI均较术前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），未成熟组术前、术后2周近心端桡动脉、术侧肱动脉血流动力学参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　成熟组与未成熟组患者动脉血流动力学变化比较（±s）

表2　成熟组与未成熟组患者动脉血流动力学变化比较（±s）

注：与成熟组比较，*P＜0.05

组别 位置 指标 术前 术后2周 P值成熟组（n=81）近心端桡动脉VF（mL/min） 166.95±14.83813.59±68.44 ＜0.05 PSV（cm/s） 81.57±13.80 145.62±16.89 ＜0.05 EDV（cm/s） 19.95±3.71 94.37±13.47 ＜0.05 RI 0.71±0.11 0.37±0.11 ＜0.05未成熟组（n=81）VF（mL/min） 33.81±7.60 571.49±89.31 ＜0.05 PSV（cm/s） 65.26±10.87 162.59±31.40 ＜0.05 EDV（cm/s） 20.33±4.52 113.58±20.25 ＜0.05 RI 0.67±0.11 0.28±0.03 ＜0.05术侧肱动脉近心端桡动脉VF（mL/min） 162.59±14.34189.41±13.62*＞0.05 PSV（cm/s） 77.36±12.58 81.45±10.33* ＞0.05 EDV（cm/s） 69.94±10.58 71.52±9.96* ＞0.05 RI 0.76±0.14 0.70±0.13* ＞0.05 VF（mL/min） 31.95±4.83 34.71±6.69* ＞0.05 PSV（cm/s） 67.57±9.66 66.28±3.47* ＞0.05 EDV（cm/s） 21.25±3.80 22.46±3.52* ＞0.05 RI 0.69±0.10 0.71±0.09* ＞0.05术侧肱动脉

3　讨论

一项流行病学调查报告显示，目前我国慢性肾脏病患病率高达10.8%，全球范围内，慢性肾脏病也已成为影响人类健康的重要疾病[10-11]。鉴于肾源缺乏、肾移植术后排斥反应的不可控性，多数患者生命的维持均需依赖透析治疗[12]。

自体AVF术后准确判断AVF成熟状态，对于适时开展透析治疗、维持血液透析的顺利开展均有着重要意义[13]。AVF成熟后，视诊可观察到皮下明显的扩张静脉、管径较直，触诊时瘘流入段、瘘体及流出段均可触及明显震感，听诊可闻及嗡鸣音，故既往有学者采取物理检查方式判断AVF状态，但其精确程度仍较为有限，且无法为并发症的评估提供参考[14]。相较于物理检查而言，彩色多普勒超声二维模式能够清晰显示头静脉扩张程度，为管径、通路状态的异常判断提供可靠参考，同时，彩色多普勒模式可显示血管流速、血流方向以及管腔是否存在狭窄[15]，有望预测AVF成熟度。本研究94例患者均行头静脉-桡动脉端侧吻合术，患者RAD、RVF、CVD均较术前上升，说明AVF建立后，内瘘局部形成高顺应性、低阻力的血流动力环境[16]；而术后CVF的持续上升，可能与吻合口远端桡动脉反向血流所致头静脉流量增加有关[17]，同时，桡动脉位置较深、管壁较厚、受压变化小，故AVF建成后，尽管桡动脉远端压力显著下降、桡动脉流量大幅上升，RAD及RVF变化仍不及CVD、CVF明显，且头静脉距皮肤距离、头静脉内膜厚度一般可保持稳定。血管重构是内瘘成熟的关键环节，上述变化意味着自体AVF建立后，内瘘局部形成的高顺应性、低阻力的非生理性血流动力环境，促使前臂血管开始经历血管重构过程。

AVF成熟的关键即在于维持足够用于血液透析的血流量，但目前临床尚缺乏AVF成熟的统一判断标准，且不同国家AVF术后透析时间存在差异，如日本约有98%的患者术后2个月即接受穿刺，而这一数字在美国仅为36%。本研究选取术后8周为穿刺时间。为进一步观察彩色多普勒超声评估指标，此次研究就患者血流动力学参数变化进行了观察，结果显示，在头静脉与桡动脉吻合后，成熟的AVF通路RI明显下降，这一变化可使AVF通路获得更多的血流量，而血流量与血液粘滞系数呈反比、与血管半径的4次方及压强差呈正比的特点，也使得AVF近端桡动脉、肱动脉内径呈增大趋势，以维持增高的血流量[18]。

综上所述，彩色多普勒超声可为自体AVF术后成熟度的评估提供可靠参考，可根据RAD、RVF、CVD、CVF以及血流动力参数变化预测AVF成熟度，从而为适时穿刺血液透析的开展奠定基础。

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