日本社区养老服务模式研究及启示

山 娜

我国已经进入到快速人口老龄化阶段，社会化养老服务发展迅速（邬沧萍，2015）。全面推进社区居家养老服务是破解我国日益尖锐的养老服务难题、切实提高老年人生活质量的必要途径之一。我国大型企业进入养老服务市场普遍采用高端化定位，但是养老服务高端化并不能很好地满足普通老年人及其家庭的需要，未来养老机构应该从“大型化、郊区化”向“小型化、社区化”的方向转变（吴玉韶、王莉莉，2015）。以日本为例，理念的转变促使部分企业转向面对普通大众的养老服务市场，开展居家养老和社区养老的相关布局取得了较好的社会经济效益。本研究将聚焦日本社区养老服务模式——小规模多功能养老机构的运营模式，结合国内部分企业的探索提出相应的建议，希望能为我国养老服务市场的完善提供借鉴和参考。

一、日本社区养老服务机构产生的背景

根据日本厚生劳动省公布的数据，2017年，日本65岁以上老年人群体占总人口的比例达到26.2%，其中，独居和空巢老年人分别占老年人口的26.4%和32.5%。未来日本的人口老龄化将会进一步加剧，预计2030年将达到31.2%，2050年达到37.7%（郑秉文，2017）。在65岁以上老年人群体中，痴呆症老年人所占比例大幅度增长（曹煜玲，2014）。根据研究，2012年日本65岁及以上老年人群体中患有痴呆症的比例为15%，预计到2025年将增加至20%（郑秉文，2017），而痴呆症老年人群体中能够实现日常生活自立的比例仅有6%（厚生劳动省，2008）。老年人口大量增加的同时，养老服务市场出现的问题日益尖锐，尤其是大规模流程化养老服务设施的服务能力、对老年人隐私的尊重和尊严的保护等受到质疑。能够在熟悉的环境中有尊严地继续原来的生活是老年人的心愿（陈新，2015；王琼，2016），但是，在超老龄化的社会中，尤其是对于有认知功能障碍老年人的家庭来说，无论是来自政府的正式支持力量还是来自家庭的非正式支持力量都难以独立承担对老年人的晚年照料责任。因此，日本在2005年修订的《长期护理保险法》中提出了建立密切切入社区的养老服务模式，以满足老年人的不同养老服务需求（郭芳，2017）。

二、日本小规模多功能养老服务机构的运营模式

日本的社区养老服务机构经过多年发展，形成了多种服务模式。根据日本厚生劳动省2018年公布的年度数据显示，2017年共有预防长期照料的服务设施75561所，长期护理服务设施58151所和紧密切进社区的小规模服务机构47049家。在小规模服务机构中，占比最高的前三位分别是小规模日托机构（21063所）、应对痴呆症老年人的小规模共同生活护理服务机构（13069所）和多功能型居家护理机构（4969所）①从功能划分来看，前两者属于小规模单功能养老机构，后者属于小规模多功能养老机构。。从小规模机构的运营主体来看，46.2%为公司法人，31.7%为社会福利机构，12.9%为医疗机构，6%为NPO组织（厚生劳动省，2018）。相对于市场上占主流的小规模单功能养老服务机构，小规模多功能养老服务机构一般有三个特点：一是空间面积在几十至几百平方米不等；二是可同时提供上门、日托和全托等服务功能；三是服务群体以不能独立生活的失能失智老年人为主。小规模多功能机构嵌入在社区，有着很强的灵活性，非常容易被大众所认可和接受。下面以日本广岛县的一家小规模多功能养老服务机构为例展开介绍。

青山小规模多功能养老服务机构（以下简称青山）位于日本广岛县东广岛市，最大服务能力25人，共有工作人员17名，其运营依赖于2000年正式实施的《长期护理保险法》（即《介护保险法》）。为了满足日本日益严重的人口老龄化的需要，《长期护理保险法》经过几次修订，就长期护理保险费的收取、财源保障、被保险者的使用等进行了详细的规定。需要护理的认定标准是日本长期护理保险体系的重要组成部分，这也是日本老年人享受长期护理服务的基础。根据长期护理的评估要求，确定老年人享受长期护理服务的等级。按照《长期护理保险法》的规定，被认定为需要长期护理的状态之后，个人只需要承担10%的基本费用和其他杂费。

青山是附近少数能够同时提供日托、上门和全托等服务的小规模多功能养老服务机构，收费内容包含基本的长期护理费用（要护理1：125500 日元 /月、要护理 2：175610日元 /月、要护理 3：246860 日元 /月、要护理 4：279990 日元/月、要护理5：316700日元/月）、住宿费（一般房间1800日元/天；护理房间2000日元/天）、饭费（300日元/早饭、600日元/午饭、600日元/晚饭）、活动费（108日元/次）和尿不湿费用等，其中，住宿费、饭费、活动费和尿不湿费用等实用实收，且不在保险的报销范围。日托或者全托在青山的老年人共15人，均“需要护理”，其中有13人被诊断为认知障碍，部分认知障碍老年人存在记忆障碍，脾气暴躁，行为乖张，护理员的护理难度较大。

青山的服务人员由1名管理者（Care Manager），1名康复护理服务专员（兼职）、3名职业护士、12名护理员（大部分兼职，双班）构成；此外还包含1名营养师（兼职）。这其中，最重要的角色是管理者，即Care Manager，是日本地区统一护理体系中核心的存在。地区统一护理体系，日文名为地域包括ケアシステム，英文名为the Community Comprehensive Health Care System，是本着盘活地区内有效资源，使老年人在其已经居住习惯的环境中尽可能凭借自己的能力安然度过晚年而设立的社会支持体系，该体系包括医疗、护理、护理预防、居住以及日常生活支持等服务内容。熟悉老年人健康和生活需求的Care Manager会针对个体提供咨询服务和健康管理计划，在老年人需要时协调社区内医疗、护理、护理预防、居住以及日常生活支持等资源提供服务。同时，Care Manager也负责机构的日常管理工作。不同于护理员，执业护士需要通过国家的正规护士资格考试并获得认证，负责老年人的医疗服务，主要包括健康管理、药品管理和注射等，并提供急诊服务。

老龄化的进程中一部分老年人往往会出现认知障碍，认知障碍老年人的护理难度较高。在未来中国人口老龄化的进程中也将出现很多认知障碍的老年人，需要从国家层面及早认知其严重性并开展专业而成体系的研究以更好地应对。

三、日本社区养老服务机构的服务特色

（一）多元化社区养老服务内容的整合是特色之一

未来老年人的居住方式将呈现空巢老年人和独居老年人大量出现的特征，尤其是部分失能失智老年人有强烈的社会化服务需求，社区养老服务的发展将面对一个更为广阔的市场。受到日本文化和人口特征的影响，老年人普遍独立居住，青山虽然地处偏僻，却将康复训练、医疗服务、护理照料服务等融合在社区养老服务中，让老年人能够在家门口养老，其上门服务利用率和日托、全托等机构入住率较高。

（二）居家医养结合是发展方向之一

为了使老年人即使身患疾病也能够在家或者其他已经居住习惯的地方继续过着自己已经习惯的生活，借助于Care Manager的协调工作，青山与地区内部医疗和护理的相关机构联动，提供统一、持续的居家医疗和健康管理服务。目前享受青山居家服务的老年人有8名。

（三）产业链的延伸是未来养老服务规模化、市场化发展的出路之一

不仅是高端养老，社区养老服务的未来也在于跳出养老谈养老。青山地处偏僻，但是已经初步构成一个闭合产业链。产业链的延伸和拓展才是社区养老发展的方向。从青山来看，其产业链涉及十几个类别。在产业链前端涉及品牌宣传推广服务、标准制定推广服务、失能等级评估服务、护理培训服务、保险服务、房地产建筑服务；产业链中端涉及出行服务、营养饮食服务、配餐服务、部品生产销售服务、护理服务、管理服务、日用品服务、诊疗及药品服务、医疗器械服务；产业链后端涉及康复服务、临终护理和殡葬服务。从长远来看，养老服务产业链的大幅度延伸才能更好地促进养老产业的市场化发展。

此外，日本是一个服务标准化的国家，其养老护理服务机构在建筑建设、失能评估、护理服务等方面已经形成了一套标准。养老服务机构需要满足抗震、层高、应急避难等安全建设要求。相对应的，中国也有《养老机构安全管理》《养老设施建筑设计规范》等标准文件，及构成长期护理保险体系的、基于每分钟护理强度研究法的长期护理等级评估认定标准，如《长期护理认定员手册》等，但中国的长期护理等级的评估认定由各个地方制定并执行，缺乏全国层面的统筹。日本小规模多功能的养老服务模式为未来中国社区养老服务的进一步发展提供了思路，我国未来的养老服务首先需要顶层设计的支持。

四、日本社区养老服务机构存在的问题

以青山为例，青山是一家营利性的养老服务机构，其面临的问题具有普遍共性。

（一）在保障层面，高度依赖长期护理保险

2016年日本护理保险费用支付额度限定为，要护理1：166920日元，要护理2：196160日元，要护理3：269310元，要护理4：308060元，要护理5：360650元；而长期护理保险的使用者人均费用分别为，要护理1：70771日元，要护理 2：98464日元，要护理 3：148145元，要护理4：180352元，要护理5：223054元（郑秉文，2017），各档设定的标准都不低，但是依然有部分使用者会超过支出额度。此外，根据日本《长期护理保险法》的规定，市町村为长期护理保险的管理主体，也就是说，日本的长期护理保险体系是社会保险，而非商业保险，需要一定的财政力量支撑。未来随着人口老龄化的进一步加剧，对于长期护理保险的需求将进一步增加，长期护理保险的可持续运营将受到挑战。我国部分地区的长期护理保险试点采用商业保险公司经办的模式，未来将探索更具中国特色的、适应中国需要的模式，这将进一步促进养老服务的发展。但是，即使有护理保险的支撑，大部分的社区养老服务机构目前只能提供基础的生活照料和护理服务，部分服务需要由第三方机构提供，服务模式有限。

（二）在管理层面，养老机构和子女的责任界定不清，增加了纠纷产生的可能性

老年人在生活自理能力日渐下降的前提下，独立居家生活毫无疑问是一个巨大挑战。由于各种原因老年人被“遗弃”在养老机构内的事情时有发生，作为养老机构一方却无能为力，一方面是因为不能强迫子女等监护人承担相应的责任，另一方面是在发生紧急事件的情况下缺乏自主决定权利。因生活自理能力下降导致入住养老机构既是无奈之举，也反映了老年人与子女关系疏离的新的社会特征，养老机构和子女的责任界定不清尤其是在机构单方面联系不上子女的情况下，将增加纠纷产生的可能性。

（三）在服务层面，无法解决护理员过度服务的弊端

无论青山如何努力塑造家一般的感觉，护理员始终代替不了家庭成员，护理院也代替不了家庭。由于责任界定问题，为了减少纠纷产生的可能性，老年人在养老机构的活动普遍受到限制。例如为了防止意外的发生，老年人的日常活动受到护理员的严格限制，出行更多依靠轮椅或拐杖而非老年人的双脚，日常生活均由护理员来安排，这会导致老年人的自理能力迅速下降。

五、我国已经在社区养老服务领域进行了有益的探索

在政策的强力推动下，目前我国养老服务业发展态势很好，但是整个态势却从上到下逐步递减，省一级态势好，市县递减，到街道社区服务能力最弱，而养老服务业的发展关键应该是在“终端”，在街道社区，未来需要进一步加强社区养老服务产业的建设和发展。养老服务产业链的发展和延伸都应该下沉到社区，从为老年人提供以照护为中心的专业化服务开始进行布局和切入。由于长期护理保险的发展限制，国内部分地区的运营普遍缺乏统一标准、收费太高，发展略显无力。另外，收费高、泛化老年人需求也是我国目前养老服务产业发展面临的普遍问题。国家相关政策应导向引进国有企业、大型民营企业从事居家养老服务业，形成产业集群，提高社区居家养老服务专业化、规模化和连锁化水平，以此解决养老机构收费不一、服务不一、标准不一的问题。

国有企业、大型民营企业具有充沛的资金、丰富的网络、知名的品牌，这些优势便于其介入居家养老服务业，这其中，尤其以地产类企业和保险类企业最具有优势。对于地产类企业来说，在社区建设时需要配备养老服务设施，其持有的物业更是可以零距离接近老年人群。对于保险企业来说，借力机构改革的东风和长期照护保险试点的经验，开发适应不同人群需要的护理保险和责任保险，可以发挥保险和养老服务的优势组合效果。以保险行业为例具体来看，保险业普遍采用轻重资产相结合的方式，采取自建、并购、控股和加盟等形式介入养老服务机构，同时发挥保险保障作用，通过养老保险、财产保险、健康保险和意外保险等保险产品组合解决入住老年人及其家庭成员的理财、意外、健康护理等方面的服务需求。但是保险企业普遍介入的是中高端养老服务市场，对于社区养老服务尚处于探索阶段。

虽然国有企业、大型民营企业有其相应的社会责任担当，但是资本具有追求利润的本性。因此，建议未来在引进国有企业、大型民营企业从事居家养老服务业的政策导向方面更加重视兼顾企业的市场性特征和养老服务的公益性特征，对于能够下沉到社区和基层的布局给予一定的支持，更加合理、有序、规范地引导各种规模、各种法人主体进入社区养老服务领域建立知名品牌，助推中国社区居家养老服务产业升级。

六、对社区养老服务机构发展未来的思索

日本小规模多功能养老服务模式有其成功的经验，也存在一定的问题。我们在研究日本模式的同时也要“师夷长技以制夷”，要学习其成功经验，也要立足中国实际和社会经济的发展阶段，稳步推进中国社区养老产业的发展。从日本的模式来看，建议如下。

（一）重视保险产品创新，大力推广长期护理保险

日本养老服务机构的运行基础是日本的长期护理保险，而中国的长期护理保险目前依然在试点过程中，虽然已经有部分地区有了一些成功的模式，如青岛、成都等地，但是目前保险覆盖面较窄，民众知晓度和利用率较低。“保险+养老”是一项天然的优质组合，它既可以为老年人提供养老服务保障，也可以减轻家庭成员的照料负担，提升养老机构的服务能力和责任担当。当前，作为我国“第六险”的长期护理保险尚处于起步阶段，在筹资、评估、理赔和服务方面还面临着不少问题，但是面对中国快速的人口老龄化所带来的广大养老服务消费市场，加快落实、推广长期护理保险也有不少机遇，尤其是要尽快针对不同消费层级的群体开发服务适度的保险险种，尝试探索更富层次性和创新性的商业性长期护理保险，解决部分老年人在社区和居家养老机构内享受养老服务的经济压力；探索开发针对养老机构、养老服务人员和老年人的意外责任保险等，实现机构运营风险转嫁，助推养老产业和保险产业的双赢发展。

（二）尽快建立社区养老服务品牌和服务网络，通过布局实现连锁化经营，助推养老产业链升级

从生命历程理论来讲，养老是一种需求，但它不仅仅是老年人的需求，它反映的是整个家庭的传承和归属需求；它不仅是家庭的基本需求，也是一项社会管理和民生需求，考验的是社会的和谐程度和政府的服务能力。但是，目前的产业现状决定了养老服务是一项人人关注的劳动力密集性产业。由于养老服务需求广、中国传统观念限制和老年人分布分散的特点，大型的、远离市区和医疗机构的养老服务设施对于使用人群有着一定的要求，反而是切进社区和家庭、紧密联系老年人的养老服务机构更容易得到发展，也非常适合进行规模化和连锁化经营。目前除了部分高端养老服务品牌之外，国内在社区养老服务领域尚未形成有力的连锁经营态势。应该鼓励有一定养老服务资源积累的大型地产、保险企业和其他有实力的企业进入到社会养老服务领域，借助国企、央企和其他大型企业的品牌优势和网络优势实现养老服务连锁化运营，打造社区养老领域的优势品牌，通过规模化优势助推我国养老服务产业的标准制定和服务升级。

（三）实现养老服务证券化是养老产业未来的发展方向之一

养老服务是一个民生问题，也是一个政治和社会问题。在鼓励政策不断出台的情况下，市场上出现了很多声音在思索如何使用经济和金融的力量促进社区养老服务的发展，探索中国化的养老服务发展战略方向。有投资专家指出，实现养老服务证券化是未来养老产业的发展方向之一，因为在连锁经营助推养老服务产业链完善之后，养老服务机构将获得稳定的现金流。除了补贴，现金流才是使资本青睐有加的东西。所以在未来养老产业形成一定的规模之后，要借助资本运营，通过制作资产包等形式或者股权操作等方式在二级市场上定向增发，实现养老服务证券化操作。