彩色多普勒超声诊断瘢痕子宫妊娠及临床价值分析

翟宪皊

[摘要] 目的 探讨彩色多普勒超声诊断子宫瘢痕妊娠（CSP）及临床价值分析。方法 方便选取该组2016年1月—2017年7月收治的10例疑似CSP的患者进行回顾性分析，所有患者均经临床治疗及术后病理证实。结果 10例通过超声检查诊断为CSP患者9例，诊断符合率90%，误诊1例。其中1例行宫腔镜下电切术，由于出血较多转经腹瘢痕妊娠祛除术，其病理为变性坏死的胎盘绒毛；1例在其他医院药物流产失败在该院误诊为不全流产行清宫术，术后大出血，后经保守治疗成功；8例行药物保守治疗成功。根据其声像图特征，分为孕囊型和混合包块型，10例患者中孕囊型7例，混合包块型2例，难免流产1例，全部患者均治愈出院。 结论 超声检查对CSP具有重要诊断价值，值得在临床实践中广泛应用和推广。

[关键词] 彩色多普勒；超声诊断；剖宫产； 瘢痕子宫妊娠

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）01（a）-0174-03

Color Doppler Ultrasound in the Diagnosis of Uterine Scar Pregnancy and Its Clinical Value Analysis

ZHAI Xian-ling

B Ultrasonic Room， Chengwu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chengwu， Shandong Province， 274200 China

[Abstract] Objective This paper tries to explore the clinical value of color Doppler ultrasound in the diagnosis of uterine scar pregnancy （CSP）. Methods A retrospective analysis of 10 patients with suspected CSP admitted in this hospital from January 2016 to July 2017 was convenient conducted， all patients were confirmed by clinical treatment and postoperative pathology. Results 10 cases were diagnosed as CSP by ultrasonic examination in 9 cases， the diagnostic accordance rate was 90%， and 1 case was misdiagnosed. In 1 case of hysteroscopic resection， due to bleeding by transabdominal operation dispel scar pregnancy， the placenta pathological degeneration and necrosis； 1 cases in other hospital failed medical abortion in our hospital diagnosed as incomplete abortion curettage， postoperative bleeding， after conservative treatment； 8 cases conservative successful treatment. According to the sonographic features， they were divided into gestational sac type and mixed mass type. In 10 cases， there were 7 cases of gestational sac type， 2 cases of mixed mass type， 1 case of inevitable abortion， all patients were cured and discharged. Conclusion Ultrasonography has important diagnostic value for CSP， and it is worthy of wide application and promotion in clinical practice.

[Key words] Color Doppler； Ultrasound diagnosis； Cesarean section； Scar uterus pregnancy

CSP是指有過剖宫产的妇女，再次妊娠时孕囊在剖宫产术后子宫瘢痕处着床，而引起的一种较难处理的异位妊娠[1]，由于孕囊种植于子宫下段瘢痕部位，其肌层较薄弱收缩力差。如果继续妊娠或者盲目行人工流产则易引起子宫破裂、大出血等严重并发症。近年来，随着剖宫产率升高、二胎政策的开放、超声技术的不断发展、及诊断水平的提高，瘢痕子宫妊娠发生率明显上升，瘢痕妊娠已成为现阶段妇科大夫共同关注的问题，该病早期临床表现不明显，仅凭临床症状及实验室检查，易误诊和漏诊，彩色多普勒超声检查具有特征性的声像图表现，可以比较迅速而准确的诊断，在CSP的早期诊断中具有不可代替的作用[2]，为CSP的首选检查方法，该研究2016年1月—2017年7月，对10例疑似CSP的患者进行彩色多普勒超声诊断，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治疑似剖宫产后瘢痕妊娠10例患者，均有子宫下段剖宫产史，主要症状：停经后阴道流血，下腹痛8例，药流后2例来就诊。停经时间40～60 d，平均（48.50±1.62）d，年龄25～37岁，平均年龄（29±3.8）岁，剖宫产时间6个月～10年，平均（4.2±0.8）年。2例2次剖宫产史，余1次剖宫产史，所有患者均经超声检查，及血β-hCG阳性。

1.2 仪器与检查方法

采用日立阿洛卡a7及飞利浦EPIQ5 彩色超声诊断仪，经腹部探头3.5～5.0 MHz及阴道探头为5.0～8.0 MHz 联合检查。患者适当充盈膀胱，取仰卧位，将探头在耻骨上方，进行检查子宫与附件，观察宫腔内有无妊娠囊，并观察瘢痕妊娠的位置，注意有无包块和积液。然后患者排空尿液，取膀胱截石位，探头顶端抹耦合剂，并套上避孕套，将探头慢慢送至患者的阴道，进行纵切，横切，斜切观察子宫及附件，确定胚胎着床部位，孕囊的形态、大小、有无胎心搏动、与子宫下段剖宫产瘢痕部位的关系，及周边的血流情况，并测量血流阻力指数及妊娠囊与膀胱间的肌层厚度。

1.3 观察指标

观察患者瘢痕子宫妊娠的诊断率及误诊情况并分析其声像图特征。

2 结果

2.1 超声检查结果

10例疑似瘢痕妊娠患者经腹部及经阴道超声检查，超声显示率分别为：其中不均质团块型2例，占20%（2/10）单纯妊娠囊型单胎6例，占60%（6/10），单纯妊娠囊双胎1例，占10%（1/10），初步误诊1例，占10%（1/10），见表1。

2.2 CSP的声像图分型及表现特征

①单纯孕囊型7例，为最常见的一种，其中1例孕囊内见卵黄囊和胎芽未见胎心搏动，2例孕囊内见卵黄囊和胎芽有胎心搏动，2例孕囊内见卵黄囊和无胎芽未见胎心搏动，1例孕囊型为双胎，内未见卵黄囊和无胎芽未见胎心搏动，1例为圆形小无回声，外周回声增强，7例患者均住院服米非司酮联合甲氨蝶呤待血β-hCG接近正常时行无痛清宫术。声像图表现：子宫下段瘢痕处可见妊娠囊回声，前壁下段肌层缺损中断变薄（<0.5 cm），回声不均，CDFI：胎囊旁可见血流信号增加。（附图1、图2、图3、图4）。

②团块型2例，一般见于流产后且阴道内存在不规则出血[3]，其中1例剖宫产术后1年，药物流產后2个月，不规则流血20 d，在该院行宫腔镜下电切术，由于出血较多转经腹瘢痕妊娠祛除术，其病理为变性坏死的胎盘绒毛。1例在外院行清宫术后1 d阴道出血较多，急诊入院，行宫腔镜下电切术。声像图表现：子宫前壁下段瘢痕处见实性混合性不均质团块，边界欠清，内见多个不规则液性暗区，并突向膀胱，下段肌层明显变薄，CDFI：包块周边血流信号丰富。附图5、图6。

③超声诊断结果。10例患者均经手术及病理证实。9例符合超声诊断，符合率为90%。

3 讨论

3.1 CSP产生原因

剖宫产CSP产生的发生机制目前尚不明确，但多数学者认为剖宫产术后，子宫下段内膜基底层损伤，切口缝合错位，愈合不良，肌纤维过度增生，瘢痕组织形成缝隙或空洞，再次妊娠时，当受精卵通过缝隙达到切口瘢痕，并逐渐植入肌层[4]。由于子宫下段肌层较薄弱，瘢痕缺乏收缩能力，易发生大出血。瘢痕子宫妊娠凶险程度较高，是妇产科较为棘手的一种患者。

3.2 彩色多普勒超声在子宫瘢痕妊娠诊断中的价值

彩色多普勒超声可以实时提供血流动力学的丰富信息，同时又有二维超声结构图像的优点，是一种无创、无痛、经济、方面、直观的有效检查手段，所以在临床应用中受到重视和欢迎，被誉为“非创伤性血管造影”[5]。彩色多普勒超声相对于普通B超来说有如下优势：①能使用二维平面直观快速的显示血流分布及血流方向。②有利于分辨动、静脉并测量血流的时相及速度。③有利于了解血流性质。④可以发现分流及反流。⑤可以识别血管病变和非血管病变。目前超声检查是诊断瘢痕子宫妊娠的首选检查。能够及时准确诊断子宫切口愈合情况。经阴道超声检查所得图像更清晰，主要是因为探头分辨率更高，不受肠道气体的干扰[6]，不受腹部脂肪的影响，能够直接靠近子宫，显示宫颈及子宫下段的情况，能更清楚、确切地观察孕囊与子宫切口的位置关系；经腹部超声能了解孕囊或团块与膀胱的关系，测量其与子宫浆膜层的厚度。特别是经腹部和经阴道彩色多普勒超声联合使用，图像更全面，可观察血流分布，血流速度和血流频谱特征，对剖宫产子宫瘢痕妊娠可作处有效诊断。瘢痕子宫妊娠诊断后，应马上给以予妊娠终止，并采取有效的手段进行治疗，以免因治疗错过最佳时机而导致患者生命受到影响[7]。该检查为临床医师诊断和治疗提供了可靠的依据。及时发现，早日治疗，为患者提供生存质量。因此超声检查在瘢痕子宫妊娠的早期诊断和辅助治疗及术后随访过程中都具有不可替代的作用。

3.3 误诊分析

虽然超声对CSP有较高的诊断真正确性，该组研究中仍有1例孕囊型误认为难免流产，行人工流产出现术中出血量多，术后出血淋漓不尽。误诊原因：①患者在外院药物流产后，阴道流血3 d，由于超声医生水平及对该病认识不足，缺乏临床经验诊断为难免流产②瘢痕妊娠在临床较少见；③没有掌握声像图特征及分型。

3.4 CSP的鉴别诊断

在超声诊断瘢痕子宫妊娠时，还应于宫颈妊娠、难免流产、瘢痕憩室、妊娠滋养细胞疾病等进行鉴别。⑤难免流产是孕囊变形呈据齿状，移位于子宫腔下段宫颈管内，局部肌层连续，厚度回声正常，在妊娠囊未完全剥离时难免流产可见妊娠囊周围有少量血流信号，同时伴有临床症状，如阵发性腹痛，阴道出血。②宫颈妊娠是妊娠囊着床于子宫管内，子宫前壁下段的肌层连续，宫颈膨大，宫体及峡部不大，宫颈内口关闭。③瘢痕憩室子宫下段前壁不连续，局部显示液性暗区，呈三角性，无停经及早孕反应，尿或血β-HCG阴性，彩色多普勒超声检查无血流信号。④妊娠滋养细胞疾病多在血β-HCG明显升高，宫腔内可见大小不等的液性暗区，呈“蜂窝”状，CDFI：病灶内部血流信号丰富，为低阻血流，部分患者伴有双侧卵巢黄素囊肿形成。因此在做超声检查时，尤其对于有剖宫史患者，一旦停经，有或无阴道流血，尿妊娠试验阳性，要慎重检查，应高度警惕瘢痕子宫妊娠的可能性[8]，从而为临床早期诊断和治疗提供有价值的依据。有文献报道[2]，18例通过超声检查诊断CSP者 16例诊断符合率约88.9%，该组10例疑似CSP的患者经该组临床治疗及术后病理证实，符合率约90%，误诊1例，其患者在外院服药物流产后阴道流血较多，且急诊超声，由于经验不太丰富误诊为难免流产。

综上所述，超声检查可早期诊断剖宫产瘢痕妊娠，从而及早治疗，并根据瘢痕妊娠的超声影像图分型，选取不同的治疗方案，为患者减轻经济负担，对临床处理具有重要的指导意义。

[参考文献]

[1] 曾荣芳.经腹部超声和经阴道超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].中外医学研究，2016，14（9）：85-86.

[2] 于海容，康杰.彩色多普勒超声检查在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断及治疗中的应用[J].山东医药，2015（11）：46-47.

[3] 臧加英.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的经阴道超声诊断体会[J].影像技术，2016，28（6）：7-8.

[4] 杨仁东，袁秀英.经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的价值[J].中国医药导报，2015（12）：107-111.

[5] 舒芳.经阴彩色多普勒超声诊断瘢痕子宫妊娠的临床价值[J].临床医学杂志，2015（3）：121-122.

[6] 熊临清，谢家滨.阴道彩色多普勒超声诊断子宫瘢痕处早期妊娠的价值及临床分析[J].中国当代医药，2014，21（27）111-113.

[7] 任冉.剖宫产切口瘢痕妊娠患者行宫腔镜联子宫动脉栓塞术治疗的临床疗效观察[J].中国妇幼保健，2016，31（23）4992-4995.

[8] 廖彩华，陈禄英.子宫疤痕妊娠的经腹部及经阴道彩色多普勒超声诊断价值分析[J].中国临床医学影像杂志，2016， 27（1）：42-44.

（收稿日期：2017-10-09）