林平教授运用“治未病”思想诊治慢性萎缩性胃炎

骆 萍 指导：林 平

（福建中医药大学中医学院，福建 福州350122）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和／或假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病［1］。1978年世界卫生组织已正式将CAG列为胃癌的癌前状态，若伴有中、重度肠上皮化生和／或异型增生则属胃癌前病变，与胃癌发生有明显的关系［2］。对慢性萎缩性胃炎，特别是严重的CAG或伴有上皮内瘤变者应注意预防其恶变［3］，故积极治疗慢性萎缩性胃炎有着重要意义。“治未病”最早出自《黄帝内经》，主要包括未病先防、既病防变、瘥后防复这三个重要内容。吾师林平系主任医师、教授，中医内科学硕士、博士研究生导师，福建省优秀中医临床人才，从事中医临床30余年，临床工作经验丰富。余有幸跟随林平教授学习，现将吾师秉承“治未病”的思想，并结合自身独特理论治疗慢性萎缩性胃炎的经验，现总结如下。

1 未病先防

《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎。”充分说明未病先防的重要性。对于预防慢性萎缩性胃炎，吾师通过倡导调饮食、畅情志、慎起居、调体质等方面做到未病先防。

首先饮食上，注意平素饮食清淡，少食多餐，细嚼慢咽，少食或禁食肥甘厚腻、生冷、辛辣、坚硬之品，忌食不洁或致癌之物等，避免加重脾胃负担，引发胃病。脾胃乃后天之本，气血生化之源。饮食入胃，经脾胃的运化功能，化生气血津液，维持身体生长需求。《黄帝内经》云：“食饮有节……故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”饮食有节是调养脾胃的关键。其次，脾胃为气机升降之枢纽，情志内伤，可使脾胃气机失调。《素问·举痛论》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”可见情志过激可导致脏腑功能紊乱，气机升降出入失调。吾师团队运用证素辨证研究表明慢性胃炎的病性以气滞最多［4］，故吾师在望闻问切过程中，常加以心理疏导，帮助患者缓解焦躁，减轻对疾病紧张、恐惧等不良情绪；倡导保持心情舒畅和乐观的生活态度，才能如《素问·上古天真论》所云：“恬淡虚无，病安从来”。《素问·四气调神大论》曰：“春夏养阳，秋冬养阴”“法于阴阳，和于术数”。因此要顺应四时之气的变化，以调摄人体的阴阳气血；注意精神调摄，且起居有常，不妄作劳，重视形神兼养，达到防病的目的。同时加强体育锻炼，劳逸结合，并持之以恒，振奋阳气，促使气血调畅，形神合一，调整体质，能防止疾病的发生发展。

2 既病防变

2.1 健脾理气为纲 《黄帝内经》指出：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。吾师林平教授认为慢性胃炎病变实质为虚实夹杂，虚证以脾气虚弱、脾阳不足为主；实证以气滞为主，包括胃气不降、肝气郁滞、湿气阻滞；故脾虚气滞为其基本病机［4］。吾师在治疗CAG上以健脾理气为纲，仿柴芍六君子汤之义自拟“调脏运气汤”（北柴胡、白芍、炒白术、白茯苓、陈皮、槟榔、炒麦芽、浮小麦、醋元胡、青皮、紫苏子、生甘草）。炒白术入脾、胃经，健脾益气，健运脾胃；柴胡入肝经，疏肝解郁，助脾胃气机升降畅调，二者共为君药。茯苓入心、脾、胃经，健脾和胃；白芍入肝、脾经，养血敛阴，柔肝缓急，可防止柴胡劫肝阴，同时缓急以止痛；青皮，可行气疏肝及破气消积，既可助君药柴胡疏肝行气，又能助君药炒白术行气消积；元胡入肝、脾和心经，活血行气止痛，血中气药，气中血药，四者共为臣药。紫苏子入肺经，既可宽中理气，又可宣降肺气；陈皮、炒麦芽消食健胃理气；浮小麦，入心经，可益心气以安心神，心为五脏之主，心安则五脏安，共为佐药。

2.2 清化湿热，兼顾阳气 福州地区属于亚热带季风气候，湿气较甚，尤其夏季气候炎热、多雨潮湿，侵袭脾胃，使脾失健运，胃失和降，升降失司，加之暑湿之邪郁积体内不得宣化而成湿热；又因闽南地区喜食海鲜，易引起脾胃湿热。吾师注重清化湿热，喜用藿香、佩兰、茵陈、黄芩、薏苡仁、法半夏、厚朴花、枳实、枳壳等药物。《内经》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”说明发病与否的内在条件与体质有关。CAG患者体质以阳虚质为主［5］，脾胃湿热型慢性胃炎中病性证素阳虚出现频率也较高，且其体质是阳虚质为主［6］。湿为阴邪，易伤阳气，感受湿邪日久极易导致阳虚，因此除注意清化湿热理气外，还应注意温阳（脾阳、肾阳），补脾阳常用炒白术、干姜、砂仁等，补肾阳常用杜仲、肉苁蓉、巴戟天、补骨脂等。另外注意辨症和辨证，对胃脘部饱胀不适，胃气不降者，加砂仁、莱菔子等；对腹胀明显，腑气不通者，可加大腹皮、枳实或枳壳等；食欲不振者，加焦山楂、槟榔；嗳气、反酸、恶心者，加竹茹、柿蒂；而下焦湿热，大便质黏不爽者，则酌加白头翁；胃热甚者，加石膏、连翘等；脾气虚甚，用黄芪15～45 g、生白术36～45 g等。

2.3 五脏相及，调和脏腑 慢性萎缩性胃炎常涉及多个脏腑，或日久累及多个脏腑。《素问·玉机真脏论》云：“五脏相通，移皆有次。”胃不仅与脾相关，亦与其他四脏存在一定联系。张景岳言“治五脏以调脾胃”。《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”“久虑伤脾”体现心神对脾胃的影响。故通过调治五脏可以有效地治疗CAG，吾师也常从五脏并调入手，治肝常用柴胡、郁金、合欢皮、玫瑰花等疏肝以和胃；肺失宣肃，可使中焦脾胃气机阻滞，临证时可适当加用旋覆花、苏子等宣降肺气以助脾胃气机升降；吾师喜用浮小麦等养心安神以和胃；胃阴不足者，可加北沙参、石斛、生地、天冬等养胃阴；肝阴不足者，加墨旱莲、女贞子、黄精、枸杞等养肝阴。

2.4 CAG向癌前病变发展的“前证”“潜证” “前证”是指生命活动过程中，在各种致病因素作用下或者由于功能失调，机体出现某种轻微的病理变化趋势，CAG向胃癌前病变发展的“前证”—湿蕴化痰成瘀。导师团队专门针对“痰”“湿”进行研究分析，从CAG 发展到癌前病变，病理产物终由“湿”化“痰”［7］。脾虚则湿胜，脾为生痰之源，湿聚则痰生。中医言“痰为百病之源”“怪病皆为痰生”。痰具有易聚性，粘滞易阻塞成块，脾胃虚弱，脾虚健运失司，胃弱失于和降，气机不利，水液不化，渐生痰湿，阻滞中焦，对于临床上痰湿型或兼夹痰湿的CAG患者要预防向癌前病变转变，患者常形体比较肥胖，或为中医痰湿体质，可表现为胃脘痞闷，咽喉阻塞感，舌淡，苔白腻，脉滑，临床上常用佩兰、藿香、陈皮、半夏、苍术、莱菔子、竹茹、地龙等化湿祛痰通络。

“前证”再进一步发展就是“潜证”，潜证针对的疾病阶段是发病前期及传变前期。临床上，CAG向胃癌前病变发展，患者常无加重的症状，此时单纯用中医辨证无法判断疾病的轻重，由于症状不明显或表现不典型，故潜而不显，需要借助于胃镜及病理诊断，从微观上进行观察，使疾病从“潜证”态的“无症可辨”转变成为“有症可辨”—胃镜见黏膜苍白、颗粒增生，吾师考虑为痰瘀凝结。CAG久病脾胃虚弱，运化不能，痰湿、血瘀等邪实阻滞，气机不畅，局部异生，则见黏膜粗糙、颗粒增生、肠上皮化生，甚至出现上皮内瘤变等异型增生，临床上表现胃脘刺痛症状尚不典型，从舌象上观察：舌紫黯或有瘀斑、瘀点，舌下静脉怒张，色紫黯，吾师喜加莪术、路路通、失笑散、桃仁、赤芍、丝瓜络等化痰通络、活血化瘀之药。

2.5 病证结合，微观辨证 CAG的诊断必须结合内镜和组织病理，在临床上症状并无特异性，且其症状轻重与胃黏膜的损害及病理程度并不相符。吾师从西医辨病出发，充分利用现代电子胃镜下胃黏膜的形态变化，使中医的望诊微观化，宏观辨证与胃镜下及病理的微观辨证相结合，使诊断更准确，辨证辨病治疗与病机发展不同时期用药相结合，治疗上更具有针对性、疗效更佳。经过临床观察发现：胃黏膜充血、点状糜烂出血多属于湿热、热毒壅盛引起，常用白芨止血，蒲公英清热解毒、消痈散结；黏膜色泽淡白或苍白、胃蠕动缓属于脾胃虚弱 （阳虚），常用黄芪、炒白术等健脾益气；黏液清水状多属痰湿内停，常用陈皮、茯苓、半夏、薏苡仁等健脾祛湿化痰；胆汁反流多属于肝胆、脾胃之气上逆，加枳壳、川楝子、钩藤、夏枯草平肝清热降逆；伴幽门螺旋杆菌感染多属于湿热或正气不足，加黄芩、黄连清热利湿或黄芪补气等；胃镜见黏膜粗糙、颗粒增生或病理见上皮内瘤变改变者多属于痰凝血瘀，加桃仁、路路通、地龙等活血化瘀通络。病证结合，微观辨证可以有效地治疗或预防CAG的发展。

3 瘥后防复

瘥后防复是指疾病愈后康复阶段，要积极调养，扶助正气，以防原有疾病再生［8］。CAG病程缠绵，尤其是癌前病变较难治愈，易受多种因素影响而复发。CAG病情稳定后，要加强预防化湿生痰，除了药物定期调理外，更需后期脾胃的调养。正如古人云“三分药物，七分调养”，吾师更提倡恢复期胃病患者“二分药物，八分调养”。首先，饮食应以清淡、柔软、易消化为主，避免辛辣刺激、生冷食物，且少食多餐，细嚼慢咽，减轻脾胃负担。其次，常嘱患者生活上要注意调节情绪，保持愉快的心情，帮助逐渐恢复正气。最后，嘱患者定期复查胃镜，胃镜加活检是胃癌前病变及癌前状态确定、随访复查最重要的诊断方法［9］，需要借助现代医学的检查技术，了解CAG的病后状态，明确疾病的发展情况。

4 结语

“治未病”是中医治疗疾病或预防疾病的重要理论。李东垣《脾胃论》：“内伤脾胃，百病由生”，强调脾胃在机体整体的重要性，百病皆由脾胃衰而生，故预防脾胃疾病十分关键。随着人们工作压力的增大，生活节奏加快，饮食习惯的改变及情志等因素，CAG 逐渐年轻化，癌前病变率逐渐升高［10］。吾师在治疗CAG方面有着丰富的临床经验，其秉承“治未病”思想，并结合自身独特理论思想，积极倡导病人平素调饮食，畅情志，强体质，预防CAG发生；而对有疾病倾向（或已经患病）则通过辨病辨证结合，运用调脏运气汤加减，不仅能改善症状、促进胃黏膜修复，还可抑制肠上皮化生，阻断癌变；对于恢复期病人更提倡“二分药物，八分调养”，加强日常调护，避免疾病复发。可见中医药可通过遵循“治未病”思想原则，达到阴阳平衡防治疾病的目的［11］，从而预防癌变。

［1］ 中华中医药学会脾胃病分会.慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见（2009，深圳）［J］.中国中西医结合消化杂志，2010，18（5）：345-349.

［2］ 中华中医药学会.慢性胃炎诊疗指南［S］.中国中医药现代远程教育，2011，9（10）：123-125.

［3］ 中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识意见［S］.现代消化及介入诊疗，2013，18（2）：119-128.

［4］ 林平，黄小燕，施婧瑶，等.慢性胃炎的证素特点［J］.福建中医药大学学报，2013，23（2）：7-9.

［5］ 翁顺珠.不同类型慢性胃炎的中医体质及证素差异性初步研究［D］.福州：福建中医药大学，2014.

［6］ 林平，翁顺珠，郑进敏.运用证素及中医体质理论探讨脾胃湿热型慢性胃炎的中医病理特点［J］.福建中医药，2015，46（1）：3-5.

［7］ 李宇.慢性萎缩性胃炎癌前病变“痰”“湿”证候的证素特点研究［D］.福州：福建中医药大学，2016.

［8］ 谢有良.“治未病”理论的临床应用与探讨［J］.中医研究，2011，24（7）：58-60.

［9］ 李军.基于“治未病”理论的胃癌前病变社区中医药干预策略［J］.江苏中医药，2013，45（1）：11-13.

［10］邹文斌，杨帆，李兆申，等.中国胃癌诊治关键在于提高早期诊断率［J］.浙江大学学报（医学版），2015，44（1）：9-14，53.

［11］谢胜，周晓玲，税典奎，等.“治未病”思想指导下的脾胃病防治模式探索［J］.中医药管理杂志，2012，20（2）：122-125.