浅述蔡少杭教授治疗胸痹经验

刘雪娜，杨琼梅，吴瑞华 指导：蔡少杭

（1.漳州市中医院，福建 漳州 363000；2.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

蔡少杭教授系福建中医药大学教授、硕士生导师，主任医师，从事内科临床、教学、科研工作三十余年。他勤读古典医籍，钻研各家学说，并善于在临证中结合当地发病特点踵事增华，积累丰富的临证经验。笔者有幸长期跟随其学习，深得启示。现据蔡教授讲课记录及治疗胸痹医案加以整理，冀以探讨其胸痹辨治思路。

1 病机发挥：阐阳微阴弦新意，重心脾气虚痰瘀

冠状动脉粥样硬化作为常见病和多发病严重威胁人类的健康，近年来发病率有不断增加的趋势。中医学对冠心病以“胸痹”进行辨证施治，《金匮要略》强调“阳微阴弦，则胸痹而痛”。蔡教授不唯脉象推证病机，而从临床实际出发，赋予切合胸痹病理机制的解读。他认为“阳微”即胸阳不振、心脾虚衰，“阴弦”即气机痹滞、痰瘀阻络，由此构成“胸痹”的病机重点。闽南地处东南沿海，气候湿热，地势低洼，雨雾频多，湿热为病多见，加上食多肥甘，见诸于临床，多表现为痰瘀湿热、痹阻胸阳、伤及心脾之证。临床表现为胸闷痞塞，肢体困重，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑，与《金匮要略》胸痹病机相切合。

“心主血脉”“脾为后天之本，气血生化之源”，生理上休戚相关决定病理上生死与共。在胸痹发生、发展过程中，心脾气虚、痰浊瘀血为重要病理因素。蔡教授将张景岳的观点“胃脾之伤于内者，惟思忧忿怒最为伤心，心伤则母子相关而化原隔绝者为甚”应用于胸痹的病机阐发，认为胸痹始发于心气亏虚，表现为痰瘀痹阻，加重于脾胃虚衰。《医方考》指出：“脾胃者土也，土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强，若脾胃一亏，众体皆无以受气，日久羸弱矣”。脾胃虚衰，运化失职，气血无以生化，气虚无以推动，血因之而瘀，津积而为痰，因此胸痹的发生发展与治疗转归无不与脾胃功能密切相关。调理脾胃应贯穿于胸痹治疗之始终：病初顾脾防其伤；病中健脾防其变；病重补脾防其衰。忽视脾胃在发病中的重要作用，专事治心，舍本求末，非疗而无功也事倍功半。

胸痹之痹，脉络痹阻也，医者多以瘀阻血脉释之，有失于偏颇之嫌。蔡教授认为“阴弦”太过，痰涎壅盛，瘀血留滞，此为痰瘀同病发病机制。胸痹的治疗主方为瓜蒌薤白白酒汤，方用瓜蒌开胸散结，薤白豁痰通阳，白酒活血化瘀，实是痰瘀同治之方。《素问·痹论》曰“心痹痛者，亦有顽痰死血”，从临床观察胸痹的辨证中，血瘀、痰浊因素是客观的存在，痰瘀常常相兼为病，二者之间互为因果，既是病理过程中的产物，又是致病因素，相互结滞，在胸痹发生发展中起着非常重要的作用。

2 辨治思路：补气与通阳兼顾，化痰与祛瘀并举

胸痹具有病程长、病机复杂、病情转化迅速的特点，多表现为本虚标实、虚实夹杂之证。辨证思路上蔡教授强调遵循中医标本同治，攻补兼施的整体观念，就疾病本质而言，心脾气虚、胸阳不振在发病病机中占主导地位，而痰瘀互结则贯穿于疾病的始终。在疾病发生发展过程中，因虚实消长，正邪盛衰之不同，各种病理因素相互兼见，不可拘泥于一方一法而通治本病，应因时因地制宜，审个体之差异，虚实之进退，补气与通阳兼顾，化痰与祛瘀并举，有所选择、有所侧重，方能切中病机。

集三十余年临床所得，师古贤治胸痹之法，融入闽南地区的胸痹病因病机特点，创立四个治疗胸痹的特色方剂，既是蔡教授胸痹治疗的代表方剂，也是医院胸痹病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）规范化治疗的特色所在。

2.1 胸痹方 法于《金匮要略》“瓜蒌薤白半夏汤”，由瓜蒌、薤白、半夏、桂枝、丹参、田七、枳壳、郁金等组成。益枳壳、郁金以理气宽胸，伍桂枝助薤白通阳散结；佐丹参、田七以活血化瘀，切合闽南地区胸痹病人痰瘀阻络、痹阻胸阳的病机特点。蔡教授常言“气不顺则阳不通”，理气宽胸与宣痹通阳有异曲同功之妙；田七既有益气补虚之效，又有化瘀通络之功，标本兼顾切合于胸痹的病理机制。

2.2 加味小陷胸汤 顾名思义，由小陷胸汤加味而成。闽南气候环境湿热偏盛，饮食习惯多肥甘厚腻，痰浊内蕴，遏久化热，瘀阻心脉之胸痹十分常见。小陷胸汤虽是切证之方，单取半夏、黄连、瓜蒌却有势单力薄之虑。益竹茹、胆南星、石菖蒲以清热化痰通络；茯苓、薏苡仁、陈皮、菜豆壳以健脾渗湿。蔡教授认为伏其所主必先其所因，湿浊所生，源于脾失运化，痰热肆虐，更易困胃伤脾，顾护脾胃就是顾护生机。

2.3 冠脉宁方 “心主血脉”，血脉养心，心、血、脉是缺一不可的整体，荣则俱荣，病则俱病。蔡教授认为心气虚运血无力而成瘀；脉道不畅血流滞涩亦成瘀，是故血瘀之证贯穿于胸痹发生发展之始终，活血化瘀也是胸痹治疗不变之大法。冠脉宁方乃桃红四物汤加减而成，取川芎、当归、白芍益气养血，桃红、丹参活血化瘀，延胡索、葛根、鸡内金、郁金疏利脉道，三道并进以复心、血、脉正常功能，则病可愈。方中运用葛根实为蔡教授匠心独运之举，他认为葛根能缓解脉管挛急，宁心定悸，是通利脉道之良药，与现代药理学研究揭示葛根素能明显扩张冠状血管，使冠脉血流量增加，减慢心率不谋而合。

2.4 益气活血方 对于胸痹的发病因素，蔡教授推崇王清任的气虚血瘀论。心气不足导致心脉瘀阻是胸痹的始动因素及病机关键，气虚血瘀证型是胸痹最常见、最重要的证型之一，因而益气活血是胸痹的重要治疗原则。益气注重健脾，活血兼顾通阳为组方理念，方效李东垣补中益气之法，伍用参、芪，固脾胃生化之源，以补心气之虚。以丹参、田七、赤芍、川芎、桂枝活血通阳，檀香以宣痹止痛。山楂健脾益胃、行气散瘀，宿有果中之王、药中神仙之称，现代药理学证实山楂具有降血脂、抗动脉粥样硬化作用，也证实用药的准确性。蔡教授重视心脾与神志的关系，将“形神合一”的观点在治疗中加以运用，强调“心脾两伤，则心神不安”。刺五加和人参有相似的药理作用，具有“阳人使阴，阴人使阳”的临床疗效，常伍于治疗胸痹伴有焦虑、抑郁或失眠之症，与近年来所推崇的“双心医学”理论不谋而合。

以上是蔡教授治疗胸痹的常用方，在临床上也并非一成不变。以心、血、脉为重点，辨气虚、阳痹、痰瘀之变，治疗过程中密切观察病情变化，因人、因时、因地制宜，法由证生，药随证变，灵活机动地遣方用药，此乃蔡教授治疗胸痹精华所在。

3 临床研究：遵循证医学研究，求理法方药实效

任何的治疗方法、方药都必须经得起临床的验证，否则就失去其现实的意义。蔡教授常言：“医药，生命之所系，唯精益求精，方能承载其重。”尽管从长期临床实践中总结出来的特色方药，运用于临床取得良好的疗效，蔡教授仍然采用循证医学研究方法进行临床验证，通过省、市科研课题或研究生课题立项，多方位对协定处方进行合乎循证医学的研究，以期能进一步优化药物组成，探其可能的作用机制，提高临床疗效，由此可见其治学之严谨。

跨越十余年，先后纳入近500例患者，采用实验组与对照组的研究设计，从临床疗效、心电图、血液流变学、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平、肾素-血管紧张素浓度和血脂等方面研究胸痹片在冠心病治疗中治疗价值和调节人体的整体功能，多途径、多靶点地干预动脉粥样硬化的形成和演变治疗优势，并在多个市、县级医院进行推广应用，都取得良好的效果［1-4］。冠脉宁方可以有效改善气滞血瘀型冠心病心绞痛临床症状，减少硝酸甘油的用量，有较好的临床效果［5］。益气活血方治疗气虚血瘀型冠心病不稳定型心绞痛有独特的疗效，且与血浆hs-CRP及TNF-α浓度降低具有相关性，具有良好的安全性［6］。通过加味小陷胸汤治疗痰热内盛型高血压患者发现加味小陷胸汤有改善高血压患者肱踝脉搏波传导速度（ba PWV）和颈动脉内膜厚度（IMT）的作用［7-8］，显示对高血压患者早期动脉硬化的治疗价值，从降低高危因素反证加味小陷胸汤在冠心病治疗的潜在意义。

“胸痹”之病，系统论述于《金匮要略》，经历代医家圣贤，从临床实际出发，各有发挥，给后人留下极其宝贵的经验。社会进步、环境变化、生活水平改善赋于“胸痹”防治新的内涵。蔡教授善于在继承前人经验的基础上，融入现代发病因素和病机特点，创立具有当地特色的胸痹辨证方药，其思路清晰，立方严谨，遣方用药紧扣病情，使患者每获良效，也使我们后学者豁然开朗。

［1］ 蔡少杭，陈晖，刘雪娜，等.胸痹片配合清开灵治疗冠心病不稳定型心绞痛临床研究［J］.中国中医急症，2006，15（5）：497-498.

［2］ 蔡少杭，陈晖，刘雪娜，等.胸痹片治疗冠心病不稳定型心绞痛的疗效及对高敏C反应蛋白和血脂的影响［J］.中国中医急症，2011，20（11）：1742-1743.

［3］ 吴瑞华，蔡少杭.胸痹片对痰瘀互阻型不稳定性心绞痛血浆同型半胱氨酸的影响［J］.内蒙古中医药，2012，31（8）：5-7.

［4］ 蔡少杭，陈晖，吴瑞华，等.胸痹片对冠心病不稳定型心绞痛患者血浆肾素-血管紧张素浓度的影响［J］.齐齐哈尔医学院学报，2012，33（9）：1135-1136.

［5］ 林琳，蔡少杭，刘雪娜，等.冠脉宁方治疗冠心病心绞痛（气滞血瘀型）的临床观察［J］.内蒙古中医药，2016，35（5）：30-31.

［6］ 张志军.益气活血方对气虚血瘀型冠心病不稳定型心绞痛hs-CRP和TNF-α的影响［D］.福州：福建中医药大学，2016.

［7］ 吴瑞华，蔡少杭，陈晖.加味小陷胸汤治疗痰热内盛型高血压临床疗效观察［J］.齐齐哈尔医学院学报，2015，36（29）：4381-4382.

［8］ 吴瑞华，蔡少杭，陈晖.加味小陷胸汤治疗痰热内盛型高血压患者 120 例临床疗效观察［J］.光明中医，2016，31（2）：167-169.