应用CBCT分析阻生下颌第三磨牙牙根与下颌管的相对位置关系

丁允鹏　李生娇　钱瀚宇　周剑萍　张利　朱科技　王雪涛　孔令霞　陈晓明

在下颌阻生第三磨牙(impacted mandibular third molar， IMTM)拔除术中，常因IMTM与下颌管(mandibular canal, MC)关系密切而造成下牙槽神经损伤。据文献报道其发生率在0.35%～6.9%[1-2]之间，并且IMTM牙根与下颌管越接近，其发生率越高[3]，因此术前明确IMTM与下颌管之间的相对位置关系对于预防术后下唇麻木具有重要意义。Miloro等[4]的研究显示，在曲面体层X线片上不同阻生类型的IMTM以及萌出的下颌第三磨牙到下颌管之间的距离存在显著的统计学差异，然而由于曲面体层X线片为二维成像，并不能准确反映IMTM与下颌管之间颊舌向的位置关系，而CBCT能提供三维信息，在这方面显示出极大优势[5]。本研究应用CBCT对曲面体层X线片提示第三磨牙牙根与下颌管接触或重叠的患者进一步检查，以明确IMTM与下颌管之间的位置关系。

1　资料与方法

1.1　临床资料

回顾性分析2013-05～2015-05在同济大学附属口腔医院颌面外科就诊，因IMTM与下颌管接触或重叠进一步行CBCT检查的患者601 例664 侧的影像资料，患者年龄20～52 岁，平均年龄26.5 岁，其中男性287 侧，女性377 侧。

纳入标准：①IMTM牙根发育完全，根尖孔闭合。 ②IMTM根尖区无炎症，牙周膜间隙未增宽，周围牙槽骨无明显吸收。 ③IMTM区无囊肿肿瘤等良恶性病变。本研究所收集的601例患者均符合以上标准。

1.2　CBCT检查

应用锥形束CT(MCT-1 EX-2 F17 森田，日本)进行IMTM 区的CBCT检查，投照条件：管电压 87kV、管电流 6.5 mA，应用CBCT自带的软件I-Dixel进行分析和测量。

1.3　CBCT的影像分类和测量方法

(1)根据IMTM和下颌管的相对垂直位置关系分为2类： ①下颌管完整：任意维度图像均显示IMTM与下颌管分离或二者接触但下颌管管壁完整。测量IMTM牙根与下颌管管壁之间的最短距离; ②下颌管缺损：任一维度上图像显示IMTM与下颌管接触．局部接触区下颌管管壁被突破中断。由于牙根进入下颌管的长度因下颌管变形等原因不便于直接测量，遂改为测量下颌管的压迫面积。具体方法为：冠状位最大缺损径与同一断面与其相垂直缺损径的乘积，用以衡量牙根突破进入下颌管的程度[6]。

(2)在冠状位上IMTM与下颌管的相对水平位置关系(图 1)分为4 类：下颌管位于IMTM的颊侧、舌侧、下方、牙根间。

(3)根据IMTM在颌骨内的深度分为3 类[7]： 高位阻生、中位阻生和低位阻生。

1.4　影像判断方法

由2 位口腔放射科医师在未知病史资料的情况下对664 侧CBCT影像读片，对判断结果不同的病例， 2 位医师共同读片讨论，确定最终的读片结果。

1.5　统计学方法

A: 位于颊侧； B: 位于舌侧； C: 位于下方

图 1下颌管位于阻生下颌第三磨牙不同位置的CBCT影像

A: On the buccal side; B: On the lingual side; C: Under the molar

Fig 1CBCT images of mandibular canal location on different side of impacted mandibular third molar

采用SPSS 17软件进行统计学分析，不同分组间CBCT影像构成比的比较应用卡方检验；下颌管与IMTM之间距离和缺损面积比较采用用单因素方差或非参数检验，检验标准为α=0.05，组内两两比较校正后α=0.05。

2　结　果

2.1　影像资料分类结果

664 侧CBCT影像资料分类结果如表 1。

2.2　不同阻生类型间下颌管缺损率的比较

3 组间缺损率见表 2，进一步两两比较结果显示，高位阻生组下颌管缺损率显著低于中位阻生组和低位阻生组(P<0.001)，中位阻生组和低位阻生组之间差异无统计学意义(P=0.093)。

2.3　下颌管完整的病例中不同阻生类型之间下颌管到IMTM距离的比较

IMTM与下颌管的距离平均值为(1.52±1.32) mm，其中高位阻生组距离平均值为(1.79±1.54) mm，中位阻生组距离平均值为(1.28±1.03) mm，低位阻生组距离平均值为(1.39±1.38) mm。

非参数检验结果显示不同阻生类型间下颌管到IMTM的距离不同或不全相同(P=0.001)，组间两两比较结果显示中位阻生与高位阻生之间的差异有统计学意义， 中位阻生组下颌管与IMTM之间的距离较高位阻生组更近(P=0.001)，其余组别两两之间均无统计学差异(P=0.397,P=1.000)。

表 1　CBCT影像资料分类结果

2.4　下颌管缺损的病例中不同阻生类型之间压迫面积的比较

压迫面积平均值为(4.34±3.66) mm2，其中高位阻生组压迫面积平均值为(4.04±3.14) mm2，中位阻生组压迫面积平均值为(4.43±3.83) mm2，低位阻生组压迫面积平均值为(4.39±3.43) mm2；非参数检验结果显示不同阻生类型间压迫面积的差异无统计学意义(P=0.736)。

2.5　不同下颌管位置分组之间的比较

2.5.1不同下颌管位置之间下颌管缺损率的比较不同组间下颌管缺损率比较如表 3。组间两两比较结果显示3 组间下颌管缺损率均不相同(均为P<0.001)，舌侧组缺损率最高，颊侧最低。

表 2　不同阻生类型之间下颌管缺损率的比较

表 3　不同下颌管位置分组间下颌管缺损率的比较

2.5.2不同下颌管位置之间下颌管压迫面积的比较下颌管位于下方压迫面积平均值为(4.02±3.31) mm2, 颊侧(3.54±3.31) mm2，舌侧(6.01±4.34) mm2。非参数检验结果显示不同位置下颌管间压迫面积不全相同(P<0.001), 两两比较结果显示3 组之间差异有统计学意义，舌侧组压迫面积显著高于颊侧组和下方组(P<0.001,P<0.001)，颊侧组和下方组之间差异无统计学意义(P=0.219)。

3　讨　论

下牙槽神经损伤是下颌第三磨牙拔除术后常见并发症之一，尤其在IMTM与下颌管或接触时，更易造成神经损伤。因此术前进行精确的影像学检查以明确IMTM与下颌管的位置关系，对发生下牙槽神经损伤的风险评估具有重要意义。曲面体层X线片是目前使用最普遍的检查手段之一，CBCT相比于曲面体层X线片精确度更高而且能提供三维影像信息，但是不及曲面体层X线片方便且廉价，而且Suomalainen等[5]学者提出针对下颌管与IMTM是否接触，曲面体层X线片出现下颌管骨白线消失、牙根变暗和下颌管分叉的影像与下牙槽神经损伤显著相关，据此临床上可以使用曲面体层X线片初步判断下颌管与IMTM的位置关系，因而CBCT并不是普遍的检查手段，所以本研究中的CBCT影像资料主要来自曲面体层X线片显示下颌管与IMTM接触或重叠的病例。

在下颌管完整的影像中，中位阻生组IMTM与下颌管之间的距离最短，根据Jerjes 等[3]的研究, IMTM与下颌管之间的距离越近术后发生下牙槽神经损伤的概率越高，这提示中位阻生组相比高位阻生组术后出现下牙槽神经损伤的概率更高；低位阻生组和高位阻生组之间差异不具有统计学意义，说明并不是IMTM在颌骨内的深度越深，IMTM越容易压迫下颌管，临床上不能单纯以IMTM在颌骨内的深度来推断IMTM是否与下颌管接触。在下颌管缺损的影像中，高位、中位和低位阻生组的压迫面积无统计学差异，这可能是因为压迫面积并不能反映垂直距离上的细微变化。由于相当一部分IMTM牙根仅仅压迫下颌管管壁并使其吸收，CBCT影像表现为骨白线消失，而且下颌管形状在被突破前就可能因为压迫发生变形，所以IMTM突破下颌管管壁的垂直距离并不能准确测量。

研究表明下颌管位于IMTM颊侧最为多见，而位于舌侧术后发生下牙槽神经损伤的可能性最高[8]，本研究发现， 664 侧CBCT影像中下颌管位于颊侧最多(49.8%)。 3 组间下颌管缺损率差异有统计学意义，缺损率舌侧组最高颊侧组最低，这与Maegawa 等[9]的结果基本一致，并且在下颌管缺损的335 侧CBCT影像中，下颌管位于舌侧组压迫面积显著高于颊侧组和下方组，进一步印证了下颌管位于IMTM舌侧时发生下牙槽神经损伤的可能性最大这一结果。下颌管在下颌体内几乎全是紧贴着舌侧骨板前行，愈近下颌后部离舌侧骨板愈近[10-11]，而下颌磨牙在牙槽嵴偏舌侧，因此当下颌管位于IMTM舌侧时更易与IMTM接触，受压迫后压迫面积相对更大，提示术者在拔牙过程中应控制牙齿的受力和脱位方向，减少舌向的压力以防牙根直接压迫下牙槽神经[12]。针对这一问题，有学者提出了根据颊舌侧骨壁厚度对阻生下颌第三磨牙进行分类的方法，并且对不同分类采取不同的手术方法[14]。

总之，与下颌管接触或者牙根突破下颌管的阻生牙拔除术有造成下牙槽神经损伤的风险，不能简单地在曲面体层X线片上，通过IMTM在颌骨内的深度来判断IMTM是否突破下颌管或者突破下颌管的程度。术前拍摄CBCT并细致观察下颌管与IMTM的相对位置关系对于手术风险的评估以及减少术后并发症具有重要的临床意义。

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