脱细胞真皮基质膜联合改良隧道术在牙龈退缩治疗的应用

王颖莹　张少衡

牙龈退缩是指牙龈缘向釉牙骨质的根方退缩致使牙根暴露。临床上可导致牙本质敏感、根面龋等口腔疾病，同时影响美观。MillerⅠ、Ⅱ类牙龈退缩可通过冠向复位瓣、牙周隧道术、侧向滑行瓣、双乳头瓣术等膜龈手术恢复根面覆盖[1]。对单发的牙龈退缩可以取得理想的治疗效果，但对多个牙位的广泛性牙龈退缩仍是挑战，不同的退缩深度、宽度及暴露面积都增加治疗的难度。冠向复位瓣术与隧道术在治疗多发性牙龈退缩都取得较好的效果[2]。虽然有的研究表明冠向复位术能获得更好的根面覆盖率，但隧道术在微创、美学、可预见性上更具优势，应用逐渐增多。

在供体方面，上皮下结缔组织仍是最佳选择，但需开辟第二术区，延长手术时间，增加患者的痛苦以及可能引起相关并发症。对于大面积的牙龈退缩，腭供体是有限的，其次在某些薄腭人群，获得足够的供体组织也是一个挑战。目前已有许多上皮下结缔组织替代材料如脱细胞真皮基质ADM、釉基质蛋白EMD，应用上都获得一定的治疗效果[3]。近年来我科采用国产异种脱细胞真皮基质膜(商品名：海奥口腔修复膜，烟台正海生物技术有限公司)结合改良隧道术治疗8例广泛性牙龈退缩，取得较好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　研究对象

选取2012～2015 年于我科就诊的牙龈退缩伴有牙本质敏感或自觉影响美观，且愿意进行手术治疗的8 例患者， 共27 个牙位， 年龄18～50 岁，平均年龄34 岁。病例纳入标准：①牙龈退缩，根面暴露至少≥3 mm； ②牙龈退缩符合Miller分级Ⅰ、Ⅱ类。Miller牙龈退缩分类， Ⅰ类：龈缘退缩未达到膜龈联合处，邻面无骨的吸收或牙间乳头的丧失； Ⅱ类：龈缘退缩达到或超过膜龈联合处，邻面无骨的吸收或牙间乳头的丧失； Ⅲ类：龈缘退缩达到或超过膜龈联合处，邻面牙槽骨吸收或牙间乳头有丧失，但仍位于唇侧退缩龈缘的冠方； Ⅳ类：龈缘退缩超过膜龈联合，邻面骨丧失已达到唇侧龈退缩的水平； ③牙髓活力正常的前牙和前磨牙， 2～5 个连续牙位； ④探诊深度≤3 mm或经牙周基础治疗后探诊深度≤3 mm； ⑤手术根面部位无龋、无缺损及充填体。排除标准： 菌斑指数大于20%；怀孕妇女；吸烟史；有系统性疾病。

1.2　治疗方法

1.2.1术前准备签署手术同意书，完善相关检查，拍摄全景片确定软组织缺损原因，排除软硬组织炎症，并给予龈上洁治、根面平整、抛光以及详细的口腔卫生指导。指示患者使用非创伤竖转动的刷牙方法与软毛牙刷，消除与病因相关的错误习惯。

1.2.2手术方法①根面处理： 17% EDTA处理根面1 min, 有助于牙本质小管开放利于成纤维细胞向根面迁移； ②切开、剥离建立隧道：局麻后在近膜龈结合处做水平切开 (图 1A)减张，接着使用牙龈斧形刀平齐釉牙骨质界行龈沟内切口(图 1B)，在每颗患牙上，各自形成牙龈切口。牙龈切口至膜龈结合处的骨膜上松解软组织，在近远中牙龈乳头和根尖侧越过膜龈结合范围形成连续的隧道，并使龈瓣能向冠方向抬高3 mm(图 1C)。注意不能损伤牙龈乳头和撕裂龈瓣； ③基质膜水化：在生理盐水中浸泡5 min, 修整成适合的大小； ④安置基质膜：通过开放的牙龈切口将膜插入隧道内(图 1D)，紧凑膜状层紧贴龈瓣，放置平整后，补片与牙龈瓣均悬吊缝合固定(图 1E)，牙龈瓣完全覆盖暴露的根面。

A: 水平切口; B: 龈沟切口; C: 建立隧道龈瓣冠向移动; D: 安置基质膜; E: 基质膜及龈瓣间断悬吊缝合并覆盖暴露根面

图 1下前牙多发性牙龈退缩的手术过程

A: Horizontal incision; B: Intrasulcular incisions; C: Tunnel formation and flap elevation; D: Matrix insertion; E: The matrix and flap secured with individual sling sutures for covery of the exposed root surface

Fig 1Operation procedure for mandibular anterior teeth with gingival recession

1.2.3术后护理术后5 d给予口服抗菌消炎药。 2 周内避免咀嚼硬物及术区刷牙， 2 周后拆线。 术后1 月, 每日坚持使用0.2%氯己定含漱， 4 次/d， 5 min/次。

1.3　研究方法

1.3.1在基线和治疗后12 个月后，测量以下指标：牙龈退缩深度、牙龈退缩宽度、角化龈高度、探诊深度及临床附着水平。

1.3.2术后1 年，患者手术满意度采用视觉类比刻度尺法(VAS)评分。具体方法为画一条10 cm长、 没有刻度的线，在线的最左边标示“0”表示极度不满意，在线的最右边标示“10”表示极度满意，测量从零点到患者标记的满意度点之间距离的mm数即为VAS值。

1.3.3计算根面缺陷覆盖率=[(治疗前牙龈退缩深度-治疗后牙龈退缩深度)/治疗前牙龈退缩深度]×100%； 完全根面覆盖率=(完全根面覆盖牙位数/治疗牙位总数)×100%。

1.4　统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件对临床指标进行t检验，显著性差异为P<0.05。

2　结　果

8 例患者共27 个牙位暴露的根面治疗后均得到不同程度覆盖，平均根面缺陷覆盖率76%，其中19 颗牙获得完全覆盖。患者术后1 年满意度平均为8.6 分(表 1， 图 2)。经治疗后除探诊深度无明显变化，其余指标均获得改善。其中牙龈退缩深度从基线(3.23±0.28) mm下降为(0.79±0.26) mm，角化龈高度增加(1.25±0.24) mm，临床附着水平增加增加(2.75±0.59) mm，治疗前后的差异有统计学意义(P<0.05，表 2)。

表 1患者术后1年根面覆盖情况及治疗满意度(VAS)

Tab 1Root coverage and satisfaction (VAS) of the patients 1 year after surgery

患者治疗牙数根面缺陷覆盖率(%)完全根面覆盖牙数完全根面覆盖率(%)患者满意度　13852679．22510051009．834522507．843782678．55210021009．464512507．472671508．184753758．7平均76708．6

表 2患者治疗前与术后1 年的临床指标 (mm)

Tab 2Clinical parameters of the patients at baseline and 1 year after surgery (mm)

图 2术前、 术后临床观察

Fig 2Clinical observation before and after operation

3　讨　论

完全根面覆盖是最完美治疗结果，故临床上也将根面覆盖作为治疗效果的首要评价指标。2014 年Graziani 等[2]对各种膜龈手术治疗多发性牙龈退缩的治疗效果进行文献回顾分析，完全根面覆盖率范围在24%～89%，根面缺陷覆盖率为86.27%。冠向复位瓣与隧道术是目前手术方式2 种较好的选择[2]。本研究术后1 年完全根面覆盖率为70%，在报告平均结果范围内，根面缺陷覆盖率达76%低于该报告。Papageorgakopoulos[4]使用脱细胞真皮基质膜联合隧道术治疗单发性牙龈退缩4 个月后获得75%完全根面覆盖率，78%根面缺陷覆盖率。 Modarressi 等[5]采用相同方法治疗多发性牙龈退缩，根面缺陷覆盖率为61%，完全根面覆盖率未做统计。Chaparro等[6]使用相同方法治疗多发性牙龈退缩，完全根面覆盖率上颌67.5%，下颌为52.5%，两者没有统计学差异，根面缺陷覆盖率不做统计。其中存在多方面因素可能影响手术结果，例如牙龈退缩的类型, MillerⅠ类牙龈退缩要比MillerⅡ类更易获得理想的根面覆盖[5]；牙龈生物类型，薄龈型术后易退缩；同时手术效果与施术者的手术技巧密切相关，如复位时龈瓣的张力是否得到充分减张[7]、龈瓣能否全部覆盖基质补片并将其良好固定[4]。此外患者维护期是否保持良好的口腔卫生习惯都会影响最终结果。

上皮下结缔组织至今仍以高成功率成为最理想的供体，但对于广泛性龈退缩，有时难以满足受区需求。脱细胞真皮基质膜作为理想的替代材料，采用脱细胞技术，将皮肤组织去表皮、脱细胞，保留了细胞外基质、血管外通道，保持完整的组织结构，为宿主细胞提供了生长和代谢的场所，可诱导宿主细胞长入，促进自体成纤维细胞及血管内皮细胞在其内生长，促进缺损组织再生。脱细胞真皮基质膜从来源上分为异体和异种，前者来自捐赠者，后者取自动物，两者都具有良好的生物相容性，近年来应用于种植体周围软组织重建，取得一定的效果[8]。用于膜龈手术可以获得临床可接受的根面覆盖和临床附着，并且有着更好的美学效果[9]。两者相比，后者免疫原性低，不存在伦理问题，患者更易接受，上述8 例患者未见发生排斥及移植物坏死情况。

上皮下结缔组织相较而言，即使暴露也能存活，但脱细胞真皮基质无论选择何种膜龈术式与之结合，基质膜必须全覆盖，只有与组织直接接触以获得血供，才能存活[4]。相比上皮下结缔组织，基质膜的统一的规格，在受区越易缝合及获得美观牙龈的理想厚度。此外其在膜龈手术中，可增加角化龈宽度[9]。国内赵长斌 等[10]在临床上使用脱细胞真皮基质膜修复牙龈退缩10 例， 2 例术后附着龈宽度增加约达8 mm, 7 例附着龈增宽约达4 mm。与此同时基质膜可引导骨再生，增加临床附着[11]。本研究中角化龈高度增加(1.25±0.24) mm，临床附着水平增加增加(2.75±0.59) mm也有所体现。

在临床上冠向复位术可以取得更理想的治疗效果，切开龈乳头与双侧垂直切口使龈瓣充分松弛更易无张力向冠向，而改良隧道术使用器械从龈沟内切口进入在牙龈乳头至膜龈联合处的范围建立隧道样结构，同时松弛龈瓣使其无张力冠向复位。其减小受区的损伤，保持龈乳头的完整性，有利于改善龈乳头间的血液循环，美观性更好，愈合更快。改良隧道术减少双侧垂直向切口，一定程度上减少膜暴露风险，膜龈处水平切口也利于牙龈瓣冠向移动[1]，加大来自前庭牙龈缘的血供，使移植替代物获得最大化血供更好的整合入宿主组织，提高临床可预见性。因而在临床上，医生在选择手术方法时需灵活运用，做好术前评估，根据患者牙龈退缩的特点以及患者的要求和期望来制定合适的手术方案。

本文通过脱细胞真皮基质膜联合改良隧道术治疗牙龈退缩，经过1 年的疗效观察，结果显示：患者术后根面都达到了部分或全部覆盖，角化龈宽度增加，增强了局部牙周组织的抵抗力，获得相对满意的临床效果。虽然取得了一定的疗效，但样本量小，观察时间尚短存在一定局限，今后需进行随机对照的临床研究之后及长期跟踪，才可以做出更为恰当的评价。

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[2]Graziani F, Gennai S, Roldán S, et al. Efficacy of periodontal plastic procedures in the treatment of multiple gingival recessions[J]. J Clin Periodontol, 2014, Suppl 15: S63-S76.

[3]赵静, 李新月, 释栋. 上皮下结缔组织替代材料治疗牙龈退缩的临床应用[J]. 口腔疾病防治, 2016, 24(9): 554-557.

[4]Papageorgakopoulos G, Greenwell H, Hill M, et al. Root coverage using acellular dermal matrix and comparing a coronally positioned tunnel to a coronally positioned flap approach[J]. J Periodontol, 2008, 79(6): 1022-1030.

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[6]Chaparro A, De la Fuente M, Albers D, et al. Root coverage of multiple miller class I and II recession defects using acellular dermal matrix and tunneling technique in maxilla and mandible: A 1-year report[J]. Int J Periodontics Restorative Dent, 2015, 35(5): 639-645.

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