釉基质蛋白衍生物联合植骨材料与单用植骨材料比较治疗牙周骨缺损疗效的Meta分析

郭婉露　陈德余　何金龙　王豫蓉

临床上，牙周病是一种发病率较高的口腔疾病，同时牙周病患者容易并发错畸形，主要临床症状为颌骨畸形、牙列不齐、颞下颌关节功能紊乱、咬合关系异常等。随着正畸患者的不断增加，正畸医生在临床工作中将面对越来越多的牙周病患者。以往，人们认为牙周炎患牙的支持组织减少，不能承受正畸压力，故不主张对牙周炎患者施行正畸治疗[1]。因此，牙周组织健康是正畸牙齿移动的前提。长期以来，人们进行了大量研究，努力寻求一种理想方法，尽可能最佳修复病损的牙周组织，在以往的研究显示使用植骨材料或釉基质蛋白(enamel matrix derivative,EMD)的治疗方法都有着显著的效果。

EMD是从猪的牙胚中提取的成品釉基质蛋白的衍生物，商品名为Emdogain[2]。EMD能促进牙骨质的产生[3]，增加牙周韧带的矿化[4]，促进成骨细胞生成[5]。目前，EMD在牙周再生治疗中的临床应用研究主要集中于骨内缺损和根分叉病变的治疗方面[6]，许多学者认为EMD联合骨移植材料治疗牙周骨内缺损和根分叉病变疗效比单用植骨材料更好[7-11]。治疗使用植骨材料联合EMD的理论基础基于2 种不同的创伤愈合过程,前者进行骨诱导或/和骨引导,后者则促进牙周再生,两者可能分别或者同时发挥作用，甚至产生协同作用[18]。然而，也有不少学者认为在植骨材料中额外使用EMD治疗牙周病骨缺损并无加成作用，联合应用组对比单用植骨材料组在各临床结果中无显著差异[12-13]。

有研究将EMD联合植骨材料与单用植骨材料治疗牙周骨缺损进行了比较，但各有所差异，结论并不统一。因此,本研究通过检索并纳入中英文数据库内相关的随机对照试验，通过Meta分析的方法比较EMD联合骨移植材料和单独使用骨移植材料治疗牙周骨缺损的疗效，以期为牙周骨缺损的再生治疗提供依据。

1　资料与方法

1.1　纳入与排除标准

1.1.1纳入标准纳入研究必须为随机对照研究(randomized controlled trials, RCTs)；研究对象是临床诊断为慢性牙周炎患者，无全身系统性疾病；都有骨缺损；试验中均含有EMD/EMPs联合植骨材料与单用植骨材料的比较；观察时间至少持续半年。

1.1.2排除标准根据Cochrane手册5.3.0推荐工具，对每篇文献进行质量评价，对重复报告、质量差、报道信息太少及无法利用的文献进行剔除。

1.1.3评价结果包括牙周袋探诊深度减少(probing depth reduction，PD reduction)、临床附着水平增加(clinical attachment level gain， CAL gain)、牙龈退缩的改变(gingival recession change，REC change)及骨充填增加(defect fill gain，DF gain)。

1.2　资料来源和检索策略

1.2.1电子检索Cochrane Library、EMBASE、PubMed、CNKI、万方、Google学术等中外文数据库，截止时间2016-05。

1.2.2文献检索具体策略①英文文献检索策略：#1.Emdogain; #2.enamel matrix derivatives;#3. enamel matrix proteins;#4. intrabony defect;#5furcation involvement; #6. #1or#2or#3AND#4；# 7. #1or#2or#3AND#5； ②中文检索策略：#1.釉基质蛋白；#2.牙周骨内缺损；#3.根分叉病变；#4.#1AND#2；#5. #1AND#3。

1.3　文献筛选及资料提取

严格按照上述检索策略，通过标题及摘要进行初筛，再通读全文确定是否纳入，该过程由2位检索员分别进行，并交叉核对，如遇分歧通过讨论解决，必要时交由第3位研究者裁定。筛选后，分别提取纳入文献的数据，包括：研究题目、作者及研究年份，研究设计类型，研究对象的年龄、性别，样本容量、检测手段、检测时间、检测指标及相关统计学数据。

1.4　纳入文献的方法学质量评价

按照Cochrane手册5.3.0推荐工具评价纳入文献。

1.5　统计学分析

采用Rev Man 5.3软件对提取的数据进行统计学分析。本研究纳入的文献结果都是连续变量资料，采用加权均数差(WMD)作为疗效统计量，并给出95%的可信区间(CI)。各临床研究结果采用卡方检验χ2检验其异质性，若异质性低(P>0.10，I2<50%)则采用固定效应模型进行分析，若异质性高(P≤0.10，I2≥50%)采用随机效应模型，并分析异质性来源及产生原因。合并效应量P<0.05为差异有统计学意义。

自然沉降法是依靠重力沉降达到净化油浆的目的，其方法具有设备简单、投入成本低、操作简便等特点。但因催化剂粉末的成分为硅酸铝晶体（Al2O3-SiO2），其在催化裂化装置中磨损或受热破裂，形成粒径多为20μm以下的细小粉末，高度分散在油浆中，仅靠重力沉降难度大、耗时、脱除率低，因此该法已被淘汰。

2　结　果

2.1　文献筛选结果

由2 名评价员分别按照上述策略检索，共获得399 篇文献，排除重复文献245 篇，阅读问题和摘要后排除148 篇，通读全文后，初步筛选出6 篇文献，其中1 篇研究[13](Aspriello 2011)原始数据采用中位数和四分位数描述，故排除，最终纳入5 篇文献，流程图见(图 1)。

2.2　纳入研究的基本特征和方法学质量

图 1　文献检索流程图

最终纳入英文文献5篇，即Hoidal[15]、 Jaiswal[16]、Peres[17]、 Scheyer[13]及Sculean[12]5 个研究，均为随机对照研究(RCT)，纳入研究的基本特征见(表 1)。 5 篇研究，方法学质量评价见(表 2)。

2.3　Meta分析结果

在5 篇纳入文献中，最短随访期为6 个月，最长随访期为12 个月，考虑到随访时间是质量评估的一个重要因素，故本文将从6 月短期组和12 月长期组分别评估患者术前术后的PD的减少、CAL的增加、REC的改变以及DF的增加来比较分析EMD联合植骨材料与单用植骨材料对治疗牙周缺损的疗效。

2.3.16月组的Meta分析结果4 篇研究报道了PD reduction，缺损121 例。4 篇研究的统计学异质性低(P=0.04，I2=0%)采用固定效应模型,图 2显示2 组差异有统计学意义(WMD=0.40,95% CI=[0.01，0.79],P=0.05)。

表 1　纳入研究的一般特征

注： T/C，试验组/对照组；EMD， Enamel matrix derivative, 釉基质蛋白； BDX， Bovine-derived xenograft, 牛异体移植骨； DFDBA， Demineralised freeze-dried bone allografts, 脱钙冻干骨； HA/β-TCP: Hydroxyaoatite/β-tricalcium phosphate, β-磷酸三钙羟基磷灰石；BG :bone graft，植骨材料； GTR：guided tissue regeneration, 引导骨组织再生

表 2　纳入文献的质量评价

图 2　EMD联合植骨材料和单用植骨材料术后PD reduction的Meta分析结果

4 篇研究报道了CAL gain，缺损121 例。 4 篇研究的统计学异质性低(P=0.01，I2=46%)采用固定效应模型,图 3显示2 组差异有统计学意义(WMD=0.50,95% CI=[0.12，0.88],P=0.05)。

3 篇研究报道了REC change，缺损101 例。 4 篇研究的统计学异质性低(P=0.57，I2=0%)采用固定效应模型,图 4显示2 组差异有统计学意义(WMD=0.08, 95% CI=[-0.20，0.36],P=0.05)。

3 篇研究报道了DF gain，缺损101 例。 4 篇研究的统计学异质性低(P=0.77，I2=10%)采用固定效应模型,图 5显示2 组差异有统计学意义(WMD=0.07, 95% CI=[-0.41，0.55],P=0.05)。

图 3　联合植骨材料和单用植骨材料术后CAL gain的Meta分析结果

图 4　EMD联合植骨材料和单用植骨材料术后REC change的Meta分析结果

图 5　EMD联合植骨材料对比单用植骨材料术后DF gain的Meta分析结果

图 6　EMD联合植骨材料和单用植骨材料术后PD reduction的Meta分析结果

敏感性分析: 以上4 篇文献中，除了Scheyer的实验设计是口内对照，其余3 篇均为平行对照。这种实验设计的差异可能会影响分析结果。当我们排除Scheyer这篇研究后，我们发现，关于PD的减少，REC的增加以及骨充填在2 组之间没有统计学意义(P=0.06，P=0.98，P=0.86),只有CAL的增加在2 组之间有统计学意义(P<0.05)。

2.3.212月组的Meta分析结果仅2 篇研究报道了PD reduction，缺损44 例。 4 篇研究的统计学异质性高(P=0.84，I2=78%)采用随机效应模型,图 6显示2 组差异无统计学意义(WMD=0.17,95% CI=[-1.51，1.85],P=0.05)。

仅2 篇研究报道了CAL gain，缺损44 例。 4 篇研究的统计学异质性高(P=0.31，I2=63%)采用随机效应模型,图 7显示2 组差异无统计学意义(WMD=0.72, 95% CI=[-0.67，2.11],P=0.05)。

仅2 篇研究报道了REC change，缺损44 例。 4 篇研究的统计学异质性高(P=0.76，I2=82%)采用随机效应模型,图 8显示2 组差异无统计学意义(WMD=-0.16, 95% CI=[-1.16，0.85],P=0.05)。

图 7　EMD联合植骨材料和单用植骨材料术后CAL gain的Meta分析结果

图 8　EMD联合植骨材料和单用植骨材料术后REC change的Meta分析结果

仅1 篇研究报道了DF gain，缺损20 例，EMD联合植骨材料术后DF gain 的结果: 2.10±0.99, 单用植骨材料术后DF gain的结果1.50±0.52。

3　讨　论

目前EMD和植骨材料已经广泛用于牙周病骨缺损的治疗中，但是临床工作中单独使用植骨材料常常由于不能诱导牙周组织的再生而不能获得理想的临床效果，而EMD在牙周病骨缺损的治疗中诱导的再生牙周组织结构和功能更接近牙周组织，且再生过程也与牙周组织的胚胎发育过程类似[1]，因此，EMD的应用引起了临床医师的关注。国外已有研究比较了EMD联合植骨材料与单用植骨材料治疗牙周骨缺损的临床效果，但各研究所得结论不尽相同，临床医师在选择治疗方案时常常感到困惑。为了帮助临床医师获得最佳证据，本研究采用Meta分析总结国内外EMD联合植骨材料与单用植骨材料治疗牙周骨内缺损的相关文献，以期得到确切可靠的结论。本文将根据随访的时间分为2 组(6月组和12月组)，分析的测量结果包括PD的减少，CAL的增加,REC的改变以及DF的增加。

在6 月组，Meta分析结果表明，试验组在PD减少和CAL增加两方面优于对照组。探诊深度常常被临床医生作为评估患者牙周再生的金标准，并且临床附着水平的增加也是检验牙周再生效果的重要依据。因此，PD的减少以及CAL的增加表明EMD促进了牙周再生。这一结果可能归功于EMD能促进新的牙骨质以及新的附着物的形成，Bosshardt等[19]发现EMD能支持或(和)增强牙周组织创伤的愈合，促进新牙周组织的形成。张雪洋等[20]证明EMD作用于牙周膜细胞后,与细胞的生长、增殖，细胞外基质的合成，新生血管的形成，骨形成等功能相关的基因表达都显著提高。其他学者[21]还发现，EMD通过诱导细胞附着、扩散、增殖、存活以及诱导转录因子、生长因子、细胞活素、细胞外基质、以及和其他参与控制骨重建的其他分子的表达，可以对许多类型细胞附着、增殖、分化产生重大的影响。然而，EMD在促进牙周再生方面的作用应谨慎看待。

同样地，在6月组，Meta分析结果表明，在REC变化和骨充填增加两方面2 组之间没有显著差异。植骨材料作为一种支架硬材料，能支撑牙龈等软组织，防止其塌陷[22-23]，所以能明显减缓REC的增加。且植骨材料在影像上呈X线阻射作用的高密度影像。所以当植骨材料植入牙周骨内缺损后，短期内在X线上即可呈现新骨形成样影像，并且植骨材料的三维立体结构支撑了缺损部位，为宿主细胞提供支架，有利于成骨细胞等汇入，促进新骨形成[24]。相反, EMD作为一种凝胶状的试剂，具有流动性，不能支撑牙龈等软组织，不能明显延缓REC的增加，只能渗透入植骨材料与周围组织中起作用，且没有X线阻射作用，故对骨充填这一指标的变化也不能起太大作用。许多学者[25-26]报道了EMD不能支撑软组织，其影响牙周再生的过程导致在缺损处有新骨质的塌陷。综上所述，植骨材料对于REC的增加和骨充填2 个指标的变化起主要贡献作用，而EMD则不然，并且试验组和对照组都有骨移植材料，因此这2 组无明显差异。

在12 月组，Meta分析结果显示，PD的减少，CAL的增加以及REC的增加2 组之间无显著差异。这一结果表明从长期效果来看，EMD的额外效果尚不清楚。有学者认为从长期效果来看，EMD在治疗根分叉病变中，在PD的减少、CAL的增加以及骨充填的增加等临床疗效并没有优于翻瓣术[27]。但有的学者则认为从长期效果来看，EMD可促进牙周组织的再生[28-29]。所以EMD作用的长期效果还有待于新的研究证实。

本研究共纳入5篇文献，均严格按纳入、排除标准筛选，但仍存在着一些不足之处：①研究的试验设计、手术的方法不完全一致； ②纳入文献采用的植骨材料不相同，存在临床异质性，未来可以针对不同的植骨材料行亚组分析；③骨缺损的类型不一致，有的为根分叉病变，有的为牙周炎导致的骨内缺损；④文献数量少，样本量小，未来仍需要更多的，大样本量的研究来证实相关的结果。

4　结　论

综上所述，本研究结果表明，釉基质蛋白联合植骨材料比单纯使用植骨材料对治疗牙周骨内缺损显示，在短期随访期间，联合疗法的在探诊深度及临床附着水平有显著优势；在长期随访期间，各临床结果2 组之间无显著差异。

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