右美托咪定对颈椎前路手术运动诱发电位监测的影响

严彬，黄晓虹，吴元珏，王晓宁

(上海交通大学医学院附属瑞金医院手术室，上海 200025)

随着电生理技术的发展，以运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)为代表的神经电生理检测在脊柱手术中有着广泛应用，而且成为确保手术安全的重要选择[1]。与单纯的体感神经诱发电位(somatosensory evoked potential，SSEP)仅检测上行感觉通路不同，MEP可以反映整个脊髓下行神经通路的完整性，对脊髓功能的检测更加敏感有效，因而成为脊柱手术术中检测的常规选项之一[2]。但不可忽略的一个问题是，手术中不同麻醉药物的使用对MEP会产生较大的影响，甚至有时可使术中MEP无法有效引出[3]。因此，如何达到麻醉药物的使用与术中MEP检测的平衡，是一个值得认真思考的问题。

在临床手术麻醉中，越来越多的麻醉医师倾向于使用右美托咪定来进行全身麻醉的诱导与管理。右美托咪定是一种α2肾上腺素受体高选择性激动剂，是一类咪唑类衍生物，对α2受体的亲和性远远高于α1，其药理学作用主要为较强的镇痛与镇静作用，同时还具有明显的抑制交感神经活性和稳定血流动力学的作用。在全身麻醉中使用该药物，能有效减少术中麻醉药物的用量，保持患者术中麻醉平稳，且呼吸抑制作用小，安全性相对较好[4]。但既往有研究显示，不同剂量的右美托咪定对脊髓神经电生理监测存在影响，但尚未有报到阐述右美托咪定对MEP的影响。为此，结合本单位的使用，本研究拟比较不同剂量的右美托咪定对颈椎手术运动诱发电位监测的影响，为该药在脊髓神经电生理检测中的使用提供经验。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本研究纳入2016年10月至2017年5月在我院行单节段颈椎前路减压手术患者90例，按照随机化原则分为高剂量用药组、低剂量用药组和对照组三组，每组患者30例，三组患者一般资料差异无统计学意义(见表1)。三组患者术前均有不同程度的影像学单节段颈椎间盘突出，伴不同程度的颈部疼痛、上肢放射性痛等，肌电图提示均未见明显的周围神经系统病变。两组患者的人口基线学数据未见明显差异，手术时间、节段、出血量等也未见明显差异。

表1 患者一般情况比较

1.2 神经监测方法 术中三组患者均给予动态神经电生理检测(Nicolet VIASYS神经监护仪)，主要分为体感诱发电位和运动电位检测。其中运动电位的检测遵循国际脑电图学会规则，记录电极放在双上肢的大鱼肌处，刺激电极放在脑部运动区域，以检测颈椎手术中的上肢运动诱发电位。术前麻醉后测量3次基线数据，术中两组患者在麻醉药物、肌松药物的使用方面相同。

1.3 术中患者不同用药方案的选择 三组患者使用不同的浓度的右美托咪定药物。三组患者术前根据患者体重给予相同浓度的丙泊酚、罗库溴铵和舒芬太尼行静脉诱导并插管，术中均以七氟醚给予同等剂量的最低肺泡有效浓度值吸入维持。其中高剂量用药组诱导前10 min给予1 g/kg右美托咪定负荷剂量泵注，随后术中以每小时0.5 g/kg术中维持；低剂量用药组诱导前10 min给予0.5 g/kg右美托咪定负荷剂量泵注，同样以每小时0.5 g/kg术中维持；而对照组在诱导前和术中仅给予等剂量的生理盐水予以对照处理。

1.4 MEP波幅、潜伏期和有效引出率测定 患者于右美托咪定给药前测定MEP的波幅和潜伏期基线值，负荷剂量给药后再次测量MEP的波幅和潜伏期，每个时间点均行3次测量，取3次测量的均值。于右美托咪定给药前和术中椎间盘减压完成后进行MEP的采集和记录，每个时间点行3次测量，如果3次测量中至少有1次MEP引出，则判定为MEP有效引出；若3次测量均未引出，则判定为MEP无效引出。其中MEP的测量采用国际脑电图导联的10/20系统的头皮电极定位法，阳性(刺激极)放在脑皮质手部的投射区，即在10/20系统中c3、c4和cz点的前方2 cm处。阴极的位置通常放在手部大鱼肌。

2 结 果

2.1 患者MEP波幅改变 患者给予不同浓度的右美托米啶负荷剂量后，测量各组患者的MEP波幅和潜伏期表达。结果显示，和术前相比高剂量组患者的MEP波幅明显下降，潜伏期显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；而低剂量组和对照组的MEP波幅和潜伏期改变并不明显，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 不同浓度右美托米啶对MEP波幅和潜伏期的影响±s)

2.2 患者颈椎减压后MEP有效诱导率 颈椎减压后对所有患者行MEP检测，结果显示低剂量组和对照组在MEP阳性率引出方面差异无统计学意义，但高剂量组的MEP阳性率显著下降，低于低剂量组和对照组，说明低剂量的右美托咪定并不影响术中MEP的检测，但高剂量的右美托咪定会抑制术中MEP的引出(见表3)。

表3 不同浓度右美托米啶对颈椎减压后MEP有效引出率的影响

3 讨 论

颈椎手术风险性高、难度大，术中可因挤压、电灼等原因造成颈脊髓暂时或永久性伤害，此时如果能够及时发现脊髓的功能性改变，将为手术医师的决策提供关键性的依据。另一方面，术中通过判断SSEP和MEP的波幅与潜伏期改变，能快速判断手术减压后脊髓功能的恢复情况，为手术进程提供实时参考。一篇最新的综述表明，术中采用MEP监测颈椎手术后，术中神经损伤的发生显著下降，充分说明了MEP在颈椎手术中的重要监测作用[5]。

但是术中MEP监测的干扰问题始终是神经电生理监测人员所面临的重要问题。不同麻醉药物的使用对MEP的有效监测便会产生重要影响，如吸入麻醉药会使MEP潜伏期延长、波幅下降，降低MEP监测成功率，产生假阴性结果；肌肉松弛药使目标肌肉在神经电刺激时无法有效收缩，从而有一定的概率使MEP监测完全失败[3]；而丙泊酚对MEP的抑制作用呈现明显的剂量相关性，可出现MEP波幅和潜伏期的异常改变。因此，与麻醉医师做好术中各种麻醉药物的有效使用，对脊柱手术的MEP有效检测至关重要。

但作为麻醉最常使用的药物之一，右美托咪定对脊髓手术MEP监测的影响，现阶段的相关研究较为稀少，因而无法为临床提供相关参考。越来越多的麻醉医生喜欢用右美托咪定进行麻醉前诱导，静脉开放后即可给予负荷量输注(负荷剂量为0.5～1 μg/kg)，然后改为每小时0.10～0.15 μg/kg的维持量，从而达到较好的镇痛与镇静状态，减少术中吸入性或静脉性麻醉药的使用。在本次研究中，我们比较了两种不同负荷剂量的右美托咪定对颈椎手术MEP诱导的影响，结果表明，小剂量(0.5 μg/kg)的右美托咪定对MEP的有效诱导影响不大，与对照组之间的差异性不大；但当剂量上升至1 μg/kg时，MEP的有效诱导率便从80%左右下降到40%。因此，对于行MEP检测的脊柱手术患者而言，右美托咪定应维持在0.5～1 μg/kg之间，从而避免MEP监测假阴性的产生。

既往文献研究也指出，小剂量的右美托咪定对神经电生理检测影响不大，但大剂量的使用该药物会导致有效MEP监测的消失，这一点与本研究结果相似。Mahmoud等[6]的研究中，当右美托咪定的血药浓度达到0.6～0.8 μg/mL时，行脊柱侧弯矫形患者的MEP波幅会显著衰减。与此相似的是，Koruk等[7]的研究中右美托咪定也对MEP的诱导产生了干扰。

综上所述，不同剂量的右美托咪定会对脊柱手术术中MEP的有效引出产生影响，尤其是大剂量时会导致MEP的有效引出率显著下降，因此右美托咪定诱导应维持在0.5～1 μg/kg之间，从而避免MEP监测假阴性的产生。

[1]Gavaret M，Jouve JL，Péréon Y，et al.Intraoperative neurophysiologic monitoring in spine surgery.Developments and state of the art in France in 2011[J].OrthopTraumatolSurg Res，2013，99(6 Suppl)：S319-327.

[2]Weinzierl MR，Reinacher P，Gilsbach JM，et al.Combined motor and somatosensory evoked potentials for intraoperative monitoring：intra- and postoperative data in a series of 69 operations[J].Neurosurg Rev，2007，30(2)：109-116.

[3]张玉龙，角述兰.运动诱发电位与麻醉的研究进展[J].临床麻醉学杂志，2013，(7)：718-720.

[4]Weerink MA，Struys MM，Hannivoort LN，et al.Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Dexmedetomidine[J].Clin Pharmacokinet，2017，56(8)：893-913.

[5]Thirumala PD，Muralidharan A，Loke YK，et al.Value of intraoperative neurophysiological monitoring to reduce neurological complications in patients undergoing anterior cervical spine procedures for cervical spondylotic myelopathy[J].J Clin Neurosci，2016(25)：27-35.

[6]Mahmoud M，Sadhasivam S，Salisbury S，et al.Susceptibility of transcranial electric motor-evoked potentials to varying targeted blood levels of dexmedetomidine during spine surgery[J].Anesthesiology，2010，112(6)：1364-1373.

[7]Koruk S，Mizrak A，Kaya UB，et al.Propofol/dexmedetomidine and propofol/ketamine combinations for anesthesia in pediatric patients undergoing transcatheter atrial septal defect closure：a prospective randomized study[J].Clin Ther，2010，32(4)：701-709.