25G微创系统在玻璃体切除术后白内障手术中的应用

王　恒，李亚萍，裴　颖，赵亮亮，赵梅生

(吉林大学第二医院眼科中心，吉林 长春 130041)

随着玻璃体切除术的广泛开展与发展，其相关并发症越来越受到重视，玻璃体切除术后白内障的发生和加重尤为常见,尤其在联合眼内气体或硅油注入后其发生率高达80%～100%[1-3]。玻璃体切除术后眼内解剖结构改变，玻璃体被液体所代替，晶状体失去正常玻璃体的支撑[4]，行前房操作时，玻璃体腔内的液体可以与房水一起溢出，可出现眼压降低、眼球变形和前方浪涌，增加手术风险。因此，保持玻璃体腔内的压力并及时补充丢失的玻璃体腔液体对维持眼球稳定是必要的。以往国内有学者[5]报道23G玻璃体腔灌注系统在玻璃体切除术后白内障手术中的应用，也有部分学者[6]认为玻璃体切割术后的白内障，可在灌注下行非超声乳化手术或无灌注下行常规超声乳化手术。本研究通过观察应用25G微创系统行白内障手术治疗的患者术前术后眼压、视力和角膜内皮细胞计数等情况，探讨此种方法在玻璃体切割术后白内障手术中的应用效果及优势。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2016年12月1日—2017年8月1日于本院诊治的玻璃体切除术后的白内障患者,白内障诊断明确，术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)光感～0.5，眼压9～22 mmHg，角膜内皮细胞计数≥1 500 mm-2，排除同时存在青光眼、眼底病等进展期眼病、重大身心疾病和不能完成本研究随访的患者。共选择29例患者30只眼。其中男性15例16只眼，女性14例14只眼。患者行玻璃体切除手术的病因: 孔源性视网膜脱离12只眼，增生性糖尿病视网膜病变13只眼，玻璃体出血3只眼，视网膜分支静脉阻塞1只眼，黄斑前膜1只眼。其中14眼曾行硅油填充，所有硅油填充眼均已行硅油取出术。参照Emery核硬度分级标准，Ⅴ级核1眼、Ⅳ级核5眼、Ⅲ级核21眼、Ⅱ级核3眼，白内障手术与玻璃体切除术的间隔时间为6～28个月，平均12.4个月。

1.2方法术前准备：常规检查裸眼视力、矫正视力和眼压，并行B超检查和角膜内皮细胞计数。散瞳检查眼底情况，确定晶状体核硬度、有无晶状体脱位及虹膜黏连，并确定原有眼底病变不进展；行IOL Master 检查以确定所需人工晶状体度数，所有患者均选用折叠晶体；全身血压控制在 140/90 mmHg 以下，血糖稳定并控制在8.3 mmol·L-1以下，心血管及呼吸系统疾病控制在相对稳定状态。手术方法：所有手术由同一位医师完成。手术均在球后神经阻滞麻醉下进行，患者平卧，常规消毒术野皮肤、铺巾、贴眼科专用手术孔巾。采用5%利多卡因行球后神经阻滞麻醉。采用 1% 聚维酮碘冲洗结膜囊，保留30 s后用无菌生理盐水冲净。应用25G经结膜无缝合玻璃体切除手术系统配套器械将含有微套管的 25G 套管针在颞下方距离角膜缘 3.5 mm 处Z形直接穿过结膜和巩膜，穿入玻璃体腔，然后拔出穿刺针，留套管在穿刺口处后直接与 25G 灌注头相连即可，直视下确定套管针位于玻璃体腔内。使用长条无菌眼贴进行固定。在 11：00 位做3.2 mm透明角膜切口后，黏弹剂注入前房，连续环形撕囊直径5.5～6.0 mm。在2：00位做侧切口，水分离水分层后采用超声乳化晶状体核，并吸除残余皮质，对后囊膜进行抛光。囊袋内注入粘弹剂保持前房深度及扩张晶状体囊袋，植入后房型折叠人工晶状体，抽吸粘弹剂，灌注液密封切口。玻璃体腔灌注压力根据手术需要进行调整以稳定前房和眼压，完成手术时降低灌注瓶高度，用手指估测眼压正常后可用镊子将套管和灌注管拔出，并用棉签压迫穿刺口几秒，结膜和巩膜穿刺口不需缝合。术后采用妥布霉素地塞米松眼膏涂抹术眼，单眼罩遮盖。术后处理：术后 3 d每天动态观察眼压改变，并用裂隙灯显微镜配合前置镜检查眼前段和眼底变化。术后10 d 内连续使用醋酸泼尼松龙滴眼液 4 次·d-1,14 d内连续使用左氧氟沙星滴眼液4次·d-1。术后11 d开始使用普拉洛芬滴眼液 4 次·d-1，连续使用 20 d。

2　结　果

2.1患者白内障手术前后BCVA患者BCVA≥0.5者5只眼，0.3～0.5者8只眼，0.1～0.3者9只眼，指数～0.1者8只眼；与手术前比较，BCVA差异有统计学意义(Z=-2.666,P=0.008)。术后仍有8只眼BCVA≤0.1，与原有眼底病变和视网膜情况有关。 见表1。

表1　患者白内障手术前后BCVA

2.2患者手术前后眼压患者30只眼术前眼压为9～22 mmHg，平均为(17.13±2.84)mmHg；术后1 d眼压为11～28 mmHg，平均为(17.20±4.16)mmHg；术后7 d眼压为10～23 mmHg，平均为(17.43±3.41)mmHg；术后1个月眼压为13～22 mmHg，平均为(17.36±2.51)mmHg；术后3个月眼压为13～21 mmHg，平均为(16.73±2.33)mmHg。患者术前与术后7 d、1个月、3个月眼压比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，术后1 d眼压明显升高(P=0.027)。

2.3患者角膜内皮细胞丢失率术前角膜内皮细胞计数为(2 467±280)mm-2,术后1周角膜内皮细胞计数为(2 033±209)mm-2，角膜内皮细胞丢失率为17.59%。

2.4并发症所有患者术中术后均无视网膜再脱离、脉络膜脱离、后囊破裂及爆发性脉络膜出血等严重并发症出现。术后5只眼出现轻度角膜水肿，4只眼出现前房闪辉，可能与晶状体核过硬且术中使用过多超声能量有关，经局部激素滴眼液滴眼等对症治疗后好转。4只眼出现后囊膜浑浊，行YAG激光后囊切开术。

3　讨　论

随着玻璃体切除术的广泛开展与发展，其相关并发症也逐渐出现，术后白内障是玻璃体切除手术后最常见的并发症之一，其可能机制为：①玻璃体的切除引起晶状体周围微环境的改变，包括晶状体低氧分压状态的改变[6-7]；②术中填充气体或硅油影响晶状体代谢[8]；③手术显微镜及光纤对晶状体的光损伤[9-10]；④年龄≥45岁的患者更容易发生白内障。总之，多种因素促进了白内障的形成和发展。

由于玻璃体切除术后眼内结构改变，玻璃体切除术后并发性白内障也与普通白内障不同，其主要特点为：晶状体混浊形态以核性混浊为主，尤其是玻璃体腔注入硅油或气体的并发性白内障；其次为后囊下混浊，晶状体悬韧带极脆弱，前房与玻璃体腔存在沟通，灌注液在前房和玻璃体腔之间流通性大，术中易出现眼压波动，瞳孔缩小，前房不稳定及后囊波动度大的情况[11-12]。后房压力降低，不仅导致瞳孔缩小影响手术操作，而且还会增加脉络膜脱离和出血的风险，对已经复位的视网膜造成影响[13]。以往通过调节灌注瓶高度的方式来维持眼内压，但收效甚微，术中眼压波动幅度大，增加手术难度，而且一旦出现后囊破裂及晶状体核坠入玻璃体腔等并发症、需行后节手术时，低眼压增加了爆发性脉络膜出血风险[14]。

本研究中患者术后视力的提升和较术前持平的眼压说明：应用25G玻璃体腔灌注能明显改善患者视力及稳定眼压和前房。术后1 d眼压升高是由于白内障术后的炎症反应导致小梁网功能下降、睫状突肿胀及血-房水屏障被破坏，从而引起眼压一过性升高[15]。25G玻璃体腔灌注系统的优点：无需打开结膜即可进行玻璃体腔穿刺，术毕无需进行缝合，有效缩短手术时间且减轻术区炎性反应与术后异物感；创口小且有灌注套管的保护，减少对眼内组织的干扰，减轻对玻璃体基底部组织的牵引作用从而降低出血及视网膜周边部发生视网膜裂孔的风险，同时也降低了与手术切口相关并发症的发生率[16]；若术中发生后囊破裂、晶状体核或皮质坠入玻璃体腔等并发症，预置的玻璃体腔灌注也为后节手术提供了保障[17]。玻璃体腔内液体灌注不仅可以维持眼内压，防止眼球塌陷，维持瞳孔开大状态，也可以减少术中并发症的发生[18]，并促进眼内残余硅油的排出，这对于预防硅油乳化带来的远期并发症如继发性青光眼等具有重要意义[19]。

由于玻璃体腔灌注压设置在固定值(灌注瓶高度70 cm)，如果持续进应用于玻璃体腔灌注易造成后囊膜前移，使术者在I/A注吸皮质及抛光过程聚焦困难，不但增加后囊膜破裂的风险，也损伤了悬韧带。所以建议后节灌注建立后，调节眼内压到指测正常范围，随后关闭灌注，进行手术操作，根据术中眼内压情况，随时补充玻璃体腔灌注液，调节眼内压[20]。虽然本研究中并未发生严重的术中并发症，但在手术当中，应尽量避免灌注液迷流综合征的发生。此并发症易发生于玻璃体切割术后的白内障手术中前房灌注时，前后房存在压力差，房水流经悬韧带或后囊破孔进入玻璃体腔。前房灌注压太高或负压太低，切口过小导致灌注液不能从切口流出、或悬韧带断裂均可导致灌注液迷流综合征的发生。采取降低灌注瓶高度，减小前房灌注压，超声乳化手柄在二档(灌注加注吸)状态进入前房等措施可有效预防此并发症的发生。若术中患者主诉眼球胀痛，并可见前房变深后迅速变浅，继而消失，并伴有瞳孔缩小，可全身应用快速脱水剂，药物治疗无效可行玻璃体腔水囊抽吸术。此外，玻璃体切除联合气体或硅油填充术术后并发的白内障在手术过程中可能会发生后囊破裂及悬韧带断裂等严重并发症[21]，若术前检查发现白内障混浊形态为楔形皮质混浊，或玻璃体切除术后短期内白内障进展迅速，应高度警惕晶状体后囊及悬韧带的损伤。

综上所述，25G微创系统应用于玻璃体切除术后的白内障超声乳化手术中有利于维持眼压、稳定前房及减少并发症，方便可行，值得推广。

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