2型糖尿病患者认知功能障碍及其影响因素调查分析

李春花，郭　昕，豆　静，丁铭宣，姚　燕，张艳秋

(1.吉林大学公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室，吉林 长春 130021；2. 吉林省人民医院内分泌科，吉林 长春 130021；3.吉林大学第二医院心血管内科，吉林 长春 130041)

当今社会人群老龄趋势加剧，人们作息和饮食习惯也发生了改变，人群中患2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的人数也呈增长态势。T2DM因其复杂、长期的疾病状态易引起人体多器官、多系统的受损紊乱，研究[1-2]显示：T2DM加剧认知功能的损伤，因此受到国内外研究者的广泛关注，与未患糖尿病的正常人比较，糖尿病患者发生轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)的风险增加了1.5倍[3-4]，发生痴呆的风险增加了1.3～3.4倍[5-6]。目前对于认知功能障碍的检测常用简易智力状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[7]，对于MCI的筛查则采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)，MoCA具有更高的灵敏度[8]，但目前在东北地区应用MoCA筛查认知功能的研究较少。本研究选择确诊并接受住院治疗的T2DM患者，应用MoCA筛查T2DM患者认知功能，了解T2DM患者认知功能现状，发现影响MCI发生的相关因素，探讨T2DM及相关因素与不同认知功能之间的关系，提出相关防治策略和措施，为预防糖尿病患者MCI的发生提供理论依据。

1　资料与方法

1.1 研究对象

选择2014年9月—2015年3月在吉林省人民医院内分泌科确诊并接受住院治疗的192例T2DM患者为研究对象，经由吉林省人民医院伦理委员会批准对于研究对象进行问卷调查。纳入标准：①按照2010年美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)标准对于研究对象进行诊断，确诊为原发性T2DM；②研究对象知情同意，愿意配合相关检查。排除标准：①同时患有其他重大疾病，如脑卒中和心血管、肝以及肾等器官原发性疾病；②痴呆患者；③其他相关神经疾病史；④无法配合完成问卷者。

1.2调查方法

通过问卷调查探讨T2DM患者认知功能状况及其影响因素，调查问卷内容包括：①基本情况调查；②实验室检查结果；③MoCA；④日常生活活动能力(Actinties of Daily Living,ADL)量表。

1.2.1患者基本情况基本情况调查内容包括：T2DM患者的一般人口学特征，如性别、年龄、身高和体质量等以及既往史情况。指标判断标准：①体质量指数(body weight index，BMI)， BMI=体质量(kg)/[身高(m)]2；BMI判别标准：根据《中华人民共和国卫生行业标准》，体质量过低为BMI<18.5 kg·m-2，体质量正常为18.5 kg·m-2≤ BMI < 24.0 kg·m-2，超重为24.0 kg·m-2≤BMI < 28.0 kg·m-2，肥胖为BMI ≥ 28.0 kg·m-2。②饮酒量判别标准：1瓶啤酒换算为1两白酒，1瓶葡萄酒换算为5两白酒。③吸烟判别标准：吸烟定义为吸烟量≥1支·d-1，或吸烟≥1支/周并持续(或累计)3个月以上；被动吸烟判别标准：被动吸烟定义为不吸烟者每周至少有1 d吸入吸烟者呼出的烟雾≥15 min。

1.2.2实验室检查项目调查表实验室检查主要包括：血糖[空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAc1)]；血脂[低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、甘油三酯(triglyceride，TG)和血清总胆固醇(total cholesterol，TC)]；血压[收缩压(systolic blood pressure，SBP)和舒张压(diastolic blood pressure，DBP)]。血压判别标准：根据《中国高血压防治指南(2015年修订版)》，正常血压定义为SBP<120 mmHg且DBP<80 mmHg；正常高值定义为SBP处于120～139 mmHg且DBP处于80～89 mmHg；高血压定义为SBP ≥140 mmHg或DBP ≥90 mmHg以及既往有服用高血压药物史人群。

1.2.3MoCANasreddine等制定的MoCA量表主要应用于MCI的筛查，对其具有较强敏感性[9]。MoCA量表检测包括了8个不同类型认知功能，共计11项检查，分数≥26分定义为认知功能正常者，鉴于文化程度对认知功能有较大影响，对于受教育年限≤12年研究对象加1分。

1.2.4ADL量表 采用ADL量表测量患者的ADL，目前临床应用最广的一种ADL评定应用Barthel指数法，其信度和效度较高[10]，适用于伴有MCI的糖尿病患者ADL的测量[11]。共计100分，判别标准为：100为独立，低于95分为依赖。

1.3质量控制

对于参与此次研究的调查人员进行相关培训和考核，通过预调查对调查表进行验证。现场质控人员负责对于调查对象进行核实，问卷调查后及时审核调查表有效性，而后在录入数据前对调查问卷进行2次审核。数据采用EpiData 3.10软件进行平行双录入，对于录入不一致的数据进行核查校正。

1.4数据整理与分析

2　结　果

2.1糖尿病患者特征

2.1.1基本情况本研究共调查192例T2DM患者，其中男性114例(59.38%)，女性78例(40.62%)；研究对象年龄为33～87岁，平均年龄为(61.10±9.65)岁，其中25例年龄≤50岁(13.02%)，101例为51～64岁(52.60%)，66例年龄≥65岁(34.38%)；研究对象汉族181例(94.27%)，其他民族11例(5.73%)；文化程度，15例为小学及以下(7.81%)，52例为初中(27.08%)，56例为高中或中专(29.17%)，69例为大学及以上(35.94%)；家庭人均月收入情况，35例家庭人均月收入小于2 000元(18.23%)，74例家庭人均月收入为2 000～3 000元(38.54%)，83例家庭人均月收入大于3 000元(43.23%)；婚姻状况，175例已婚(91.15%)，17例单身(包括未婚、离异和丧偶者)(8.85%)；体质量，66例体质量过低或正常(34.38%)，86例超重(44.79%)，40例肥胖(20.83%)。

2.1.2糖尿病患病相关情况纳入研究的T2DM患者糖尿病病程平均为10.00(12.00)年；81例有糖尿病家族史(42.19%)，111例无糖尿病家族史者(57.81%)。研究对象FBG为(9.61±3.58)mmol·L-1，HbAc1为(8.77±2.13)%。研究对象TG水平为2.06(1.73)mmol·L-1，TC水平为(5.11±1.23)mmol·L-1，LDL水平为(2.49±0.76)mmol·L-1，HDL水平为1.25(0.38)mmol·L-1。

2.1.3吸烟饮酒史饮酒情况，119例(61.98%)从不饮酒；29例(15.10%)已戒酒，平均戒酒年数为5(7)年；44例(22.92%)饮酒。吸烟情况，64例(33.33%)从不吸烟；57例(29.69%)从不吸烟但有被动吸烟情况；51例(26.56%)吸烟。

2.1.4血压5例(2.60%)血压正常，93例(48.44%)血压处于正常高值，94例(48.96%)患高血压。

2.1.5ADL情况132例日常生活独立(68.75%)，60例日常生活有不同程度的依赖(31.25%)。日常生活有不同程度依赖者中53例为轻度依赖(88.33%)，5例为中度依赖(8.33%)，2例为重度依赖(3.34%)。

2.2糖尿病患者MoCA评估情况

本研究中研究对象MoCA根据受教育年限调整后总评分为(20.68±3.22)分，视空间与执行功能在本研究中评分为(2.49±1.33)分，命名评分为(2.82±0.46)分，注意评分为(5.39±1.36)分，语言评分为(1.73±0.66)分，抽象评分为(1.03±0.69)分，延迟回忆评分为(1.43±1.21)分，定向评分为(5.93±0.54)分。根据MoCA认知功能障碍判别标准，研究对象中154例有MCI，发生率为80.21%(154/192)。

2.3T2DM患者认知功能障碍相关因素分析

不同MoCA认知功能状态患者的民族、年龄、家庭人均月收入、BMI和ADL情况差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。多因素Logistic回归分析结果显示：年龄每增加1岁发生MCI的危险度增加1.08(1.03～1.13)倍，家庭人均月收入2 000元以下和2 000～3 000元者发生MCI的危险度是家庭人均月收入为3 000元以上者的7.41(1.62～33.96)倍和4.77(1.94～11.72)倍，高年龄和低家庭人均月收入为MCI发生的相关危险因素(P<0.05)。见表2。

表1　T2DM患者MCI相关因素单因素分析

续表

FactorMoCANormalMCIχ2/t/ZPADL∗3．630．057　Independence31(23．48)101(76．52)　Dependence7(11．67)53(88．33)Age(year)∗56．16±10．6062．33±9．02-3．64<0．001FBG9．34±3．389．67±3．64-0．520．604HbAc18．35±2．068．87±2．15-1．330．185TC5．02±1．075．13±1．27-0．460．649LDL2．43±0．612．50±0．80-0．460．647CourseofT2DM8．00(8．75)11．00(14．00)-1．280．200TG2．15(1．13)2．05(1．65)-0．250．980HDL1．27(0．41)1．25(0．39)-0．210．836

#Continuity Correction Chi-square was performed;*P<0.10.

表2　T2DM患者MCI相关因素多因素分析

2.4MoCA量表认知功能与影响因素相关分析

将上述筛选的独立影响因素家庭人均月收入及血糖相关指标与MoCA中不同类型认知功能得分进行相关性分析，结果显示：年龄与注意力相关性最强，呈负相关关系(r=-0.334，P<0.05)，其次与延迟回忆能力呈负相关关系(r=-0.259，P<0.01)；家庭人均收入与视空间与执行能力相关性最强，呈正相关关系(r= 0.323，P<0.05)，其次与注意力呈正相关关系(r=0.206，P<0.05)；FBG、HbAc1与MoCA认知功能不同模块评分均无相关性(P>0.05)。见表3。

表3T2DM患者MoCA认知功能不同模块评分与影响因素相关分析

Tab.3Correlation analysis of scores of different cognitive function in MoCA scale and influencing factors in patients with T2DM

FactorMoCAVisualspaceandexecutiveabilityNamingAttentionLanguageAbstractDelayedrecallOrientationAge-0．235∗-0．107-0．334∗　0．005-0．135-0．259∗　0．026Familypercapita　monthlyincome　0．323∗　0．149　0．206∗-0．035　0．1500．148　0．173FBG-0．053　-0．086-0．048　-0．032-0．0340．047-0．109HbAc1-0．008　-0．121-0．029　-0．093-0．0300．004-0．053

*P<0.05.

3　讨　论

目前研究[12-14]显示：糖尿病是公认的引起认知损伤的诱因之一，糖尿病患者出现此功能损伤的危险度范围是1.50～ 3.18倍，且其中T2DM患者更容易出现认知功能的下降[15]。本研究根据MoCA认知功能障碍判别标准，T2DM患者MCI发生率为80.21%(154/192)，与国内其他地区T2DM患者认知功能研究[16-17]比较，本研究MCI发生率较高。本研究结果显示：年龄增加是MCI发生的危险因素之一，与既往研究[18]结果相一致，国内外研究[19-20]显示：60 ～ 80岁这一阶段与认知障碍的关系更密切，其主要原因与随着年龄增长脑部功能退化有关；且低家庭人均月收入与MCI发生有关联。可能的原因：经济水平较差者，其个体生命早期的营养供给以及发育水平均较低，另外其高级皮质的发育程度也较为低下，并且其储备较少，所以，随着年龄的增长，如果皮质受到一定损害、功能下降时，其可供代偿的资源就很少。本研究结果显示：家庭人均收入较低以及较高年龄的糖尿病患者可能是MCI发生的高危人群，收入可以一定程度反映研究对象的文化程度以及社会地位。研究[21]显示：高教育水平可以作为一种诱导脑部神经发育的刺激，引起大脑结构和神经生物代谢等变化，提高了大脑对于认知损伤的代偿性。因此对于低家庭人均收入的人群认知功能状况应给予高度关注，及时对有MCI症状的糖尿病患者进行干预。

本研究中MoCA不同认知功能与影响因素相关分析结果显示：年龄和视空间与执行能力、注意力以及延迟回忆能力存在关联，这与患者随着年龄增加脑部供血降低可能存在关联，脑部供血降低会使大脑对信息的认识、加工以及整合等过程发生一系列障碍，患者执行、记忆和注意等能力下降[22]；此外还有研究[23]显示：年轻糖尿病患者脑部损伤恢复较高年龄患者好，因此可能会影响糖尿病患者认知功能的改变。家庭人均月收入与视空间与执行能力相关性最强，其次是注意力，提示家庭人均月收入主要影响糖尿病患者视空间与执行能力、注意力，其可能原因与生活环境质量和健康知识获取有关[24-26]。

综上所述，根据MoCA对于T2DM患者认知功能进行评价发现：T2DM患者认知功能水平较低，MCI发生率高达80.21%(154/192)，家庭人均月收入和患者年龄可能是影响T2DM出现MCI的独立影响因素，主要影响患者视空间与执行能力以及注意力方面。本研究提示临床医生应加强对MCI高危人群进行监测，采取相应的控制措施，降低危险因素对T2DM认知功能障碍的影响。还应增强T2DM患者的自主意识和防病能力，构筑支持性的社会大环境，从源头来降低T2DM患者认知功能障碍的风险，减少认知功能障碍的发生，延缓其认知功能障碍发展，提高患者的生活质量。

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