神经导航辅助微创手术治疗老年高血压性基底节出血的临床疗效

李涵　郝东宁　马肃

脑出血(Cerebral hemorrhage，CH)是一种源于脑实质内血管基础疾病基础上联合多因素共同影响下发生的急性、自发性的非外伤出血[1]。据相关统计，约有30%以上的高血压病患者会发生CH，而约有95%以上的CH患者伴有高血压症状[2]。高血压性基底节脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH))是中老年人常见的脑血管疾病，该病的发病率、致残率和病死率在我国脑血管疾病患者中均排名前列。我国每年因HICH死亡的患者约占全部脑血管疾病死亡的40%左右，给患者造成严重的经济和精神负担[3]。大量研究证实，血肿大小是影响HICH患者临床结局的危险性因素[4-5]。也有报道指出，血肿大小与脑部空间占位、物理性破坏程度相关，对脑组织产生不良影响[6]。因此，如何减少血肿破坏成为医学研究的重点。目前，对于HICH的治疗主要有小骨窗血肿清除术、大骨瓣开颅清除术、锥颅血肿碎吸术、立体定向血肿清除术、内窥镜下血肿清除术等[7-8]。而血肿清除程度以及对正常脑组织损伤程度是影响手术成功的关键。神经导航辅助穿刺手术是近几年发展起来的微创技术，其精准度高、安全性强、易操作等特点在HICH治疗中存在一定优势[9]。本研究通过比较神经导航辅助穿刺手术和传统手术在老年HICH患者中的应用，探讨神经导航辅助微创手术治疗老年HICH的临床疗效，为老年HICH患者的治疗提供临床参考依据。

1　对象与方法

1.1研究对象

选择2012年1月～2015年12月来本院接受治疗的老年HICH患者120例，按照随机数字表法分为导航穿刺组(n=60)和传统手术组(n=60)。其中，导航穿刺组男33例，女27例，年龄60～82岁，平均年龄(70.15±10.05)岁，中位年龄68岁，随访终止时死亡6例(10%)；传统手术组男35例，女25例，年龄60～84岁，平均年龄(69.72±9.63)岁，中位年龄70岁，随访终止时死亡8例(13.33%)。本研究获得本院医学伦理学委员会批准，且所有研究对象均知情同意。

1.2纳入和排除标准

纳入标准：所有老年HICH患者均符合1996年中华神经科学会和中华神经外科学会发布的各类脑血管疾病诊断要点，且经头颅CT或MRI检查证实为基底节出血；有高血压病史且首次发病患者；无其他脏器严重疾病患者；发病时间≤6 d；年龄≥60岁；治疗结束后12个月内能获得全部随访资料的患者；由患者或直系亲属知情同意并签署知情同意书，提供患者的详细资料。排除标准：存在外伤、颅内动脉瘤及肿瘤、血管畸形导致出血患者；伴有心、肝、脾、肺、肾等重要脏器损伤患者；患有血液系统疾病患者；患有感染性疾病、免疫性疾病患者；治疗前残疾或不接受治疗及随访患者；既往有明确的神经功能损伤患者；未签署科研研究知情同意书患者。

1.3治疗

导航穿刺适应证：脑出血患者颅内压增高伴脑干受压体征；小脑半球血肿量≥10 mL或蚓部>6 mL，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；重症脑室出血导致梗阻性脑积水；脑叶出血。导航穿刺禁忌症:脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血、一侧曈孔散大或两侧曈孔散大。导航穿刺组：参照颜玉峰等人的方法进行，术前头部粘贴导航标记物，CT扫描后将影像学信息导入神经导航系统[10]；术前规划，确定穿刺部位及靶点，做好切口标记；十字切开硬膜后电凝皮层，穿刺靶点，抽吸血肿；术后常规止血，营养支持，血压维持，术后24 h后复查CT。传统手术组：参照颜玉峰等人的方法进行，主要包含骨瓣开颅及小骨窗开颅[10]。2组手术方法的术后处理方式相同。

在入院时及治疗后1月、3月、12月时临床医生应根据病历信息及临床检查详细记录老年HICH患者的年龄、性别、烟酒嗜好，高脂血症、高血糖史和现状，住院天数、入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、NIHSS≥14例数、发病时间、入院血肿体积、入院收缩压(SBP)、入院舒张压(DBP)、入院Glasgou昏迷量表(GCS)评分、GCS<9分例数、入院改良的Rankin量表(mRS)评分、出血部位分布、24 h内并发症等方面。其中，GCS评分、NIHSS评分、mRS评分参照相关文献方法[11-13]。血肿量计算利用多田公式，血肿体积=最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(cm)×层面数×π/6。有吸烟史患者定义为吸烟≥1支/d，持续时间≥1年。有嗜酒史患者定义为饮入酒精含量≥50 g/d，持续时间≥1年。肌力评分标准：0分，无肌肉收缩；1分，轻微收缩，不能引起关节活动；2分，在减重状态下能做关节全范围运动；3分，能抗重力做关节全范围运动，不能抗阻力；4分，能抗重力、抗一定阻力运动；5分，能抗重力、抗充分阻力运动。

1.4统计学处理

2　结　果

2.12组患者一般资料比较

2组患者性别、年龄、BMI、有吸烟史、有嗜酒史、有糖尿病史、有高脂血症史、入院NIHSS评分、NIHSS≥14分例数、发病时间、入院血肿体积、入院SBP、入院DBP、入院GCS评分、GCS<9分例数、入院mRS评分、是否包含内囊出血、血肿部位、病侧肢体肌力、24 h内并发症、死亡例数无显著性差异(P>0.05)(表1)。

2.22组临床指标比较

导航穿刺组患者总住院天数、ICU住院天数、手术时间显著低于传统手术组(P<0.05)；导航穿刺组1月后mRS评分、3月后mRS评分、12月后mRS评分、1月后患肢肌力恢复程度、3月后患肢肌力恢复程度、12月后患肢肌力恢复程度显著高于传统手术组(P<0.05)；2组血肿清除率、复发出血率无显著性差异(P>0.05)(表2)。

2.3影响患者临床结局的因素分析

入院GCS评分、内囊是否出血、血肿体积、治疗方式是影响老年HICH患者临床结局的危险性因素。其中，入院GCS评分<12分、内囊出血、血肿体积≥30 mL、治疗方式选择传统手术的老年HICH患者不利于临床结局(P<0.05)(表3)。

3　讨　论

HICH占急性脑血管病的10%～15%，是导致脑卒中患者致残和致死的主要原因。有研究指出，HICH在世界范围内呈现出老龄化发病趋势[14]。基底节是HICH最常见的部位，约占整个HICH的46.7%～90.0%，且幸存下来有40%左右的患者伴有严重残疾。有研究结果表明，颅内出血和血肿是导致脑组织、血管损伤的主要原因，并与脑部空间占位、物理性破坏程度相关，对脑组织产生一系列病理性改变；另一方面，短时间内颅内形成的大血肿会导致周围脑组织受压，从而导致神经功能缺损，甚至脑疝。此外，血肿的降解产生大量的毒性降解产物如细胞因子、凝血酶、血红蛋白、活性补体等，导致局部脑灌注进一步降低，加重神经细胞的代谢和水肿，导致神经细胞及其轴突的变性和凋亡[15]。迄今为止，还没有有效的治疗方法完全消除血肿降解产物引起的神经毒性。因此，出血后早期血肿清除不仅可以减少血肿对周围脑组织的物理损伤，而且还可减少血肿降解产物所致的化学损伤，是提高脑出血患者预后的有效途径。同时，早期血肿清除为HICH的外科治疗提供了基础，特别是对于体积>30 mL的血肿和占位性病变的HICH患者。

表1　2组患者一般资料比较

表2　2组临床指标比较

表3　影响患者临床结局的因素分析

外科手术已成为HICH重要的治疗手段，且已被证实在外科治疗中有一定优势。然而，内外科医师在15～30 mL血肿体积治疗上存在一定争议，这主要考虑的是血肿清除术的益处是否超过手术风险和不可避免的脑组织损害程度。因此，针对大部分HICH患者主要行保守手术治疗。尽管如此，神经导航辅助微创技术的发展逐渐改变了传统观念的治疗方法，该技术能够准确地对血肿进行定位，为穿刺抽吸引流最大限度地清除血肿提供了指导，从而最大限度地减少了手术损伤。况且，该技术已被证实具有精准度高、安全性强、易操作等特点，最重要的是可改善HICH患者预后。

目前，除了传统的手术方法如标准大骨瓣开颅术、小骨窗开颅，钻孔引流术进行血肿清除，许多新的手术方法如立体定向穿刺引流术、神经内窥镜辅助血肿清除术已经伴随着医疗技术的发展和医疗器械的更新换代而产生。这些新方法的优点是微创和临床疗效确切。然而，目前的研究仍然集中血肿体积>30 mL时，上述技术的适用性。本研究结果表明血肿体积≥30 mL、治疗方式选择传统手术的老年HICH患者不利于临床结局。神经导航技术是一种通过计算机的高性能结合立体定向技术和数字扫描技术于一体的技术，这正是一种三维定位实时跟踪颅内病变的方式。该技术可以创建虚拟的数字图像与神经系统的实际解剖结构之间的动态关联，有助于解决术前虚拟手术规划和病变的精确定位问题，并使手术创伤和并发症降至最低[16]。本研究结果表明，神经导航辅助下微创穿刺手术能准确引导引流管进入血肿中心。该技术有以下优势：缩短了术前准备时间，避免了血压升高等危险因素；定位准确，将“隐形目标”转化为可视化目标；操作简单方便，缩短手术麻醉时间，减少操作过程中的风险。

龚良等人的研究结果显示神经导航引导经额穿刺血肿微创治疗HICH能显著改善血肿对神经结构的损伤，并可提高疗效[17]。颜玉峰等人的研究说明神经导航定向穿刺治疗基底节区CH具有易操作、安全性高、患者术后恢复迅速等特点，且在患者神经功能恢复及提高生存质量方面存在一定优势[10]。YAN等人研究也指出神经导航辅助微创手术适合于血肿体积较小的HICH患者，且该技术可显著改善患者预后[18]。本研究导航穿刺组患者总住院天数、ICU住院天数、手术时间显著低于传统手术组；1月后mRS评分、3月后mRS评分、12月后mRS评分、1月后患肢肌力恢复程度、3月后患肢肌力恢复程度、12月后患肢肌力恢复程度显著高于传统手术组；2组血肿清除率、复发出血率无显著性差异，且入院GCS评分<12分、内囊出血、血肿体积≥30 mL、治疗方式选择传统手术的老年HICH患者不利于改善患者临床结局。本研究结果表明，导航穿刺可显著改善患者预后，并具有易操作、安全性高、患者术后恢复迅速等特点，在临床应用中优于传统手术。

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