MR灌注成像指导下重度颅内动脉狭窄血管内介入治疗的临床观察

傅懋林　吴美娜　陈晓瑜　肖雪玲　戴为正　张永刚　王双虎　何文钦

急性缺血性脑卒中是严重影响人类健康的常见病，是导致我国人口致残、死亡的首位疾病。研究表明，颅内动脉粥样硬化性狭窄是中国人主要的缺血性脑卒中病因[1]，而对于颅内动脉粥样硬化患者是否应该进行球囊扩张术或支架成形术等血管内介入治疗目前争议较大。本院采用MR灌注成像技术检查指导颅内动脉重度狭窄(70%～99%)患者的血管内介入治疗，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象

本院自2012年9月-2015年2月对颅内动脉重度狭窄患者进行MR灌注成像技术检查，筛选出灌注差的患者，纳入标准为①年龄40～80岁；②经CTA或MRA检查发现颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段粥样硬化性狭窄，且狭窄率70%～99%；③MR灌注检查提示狭窄血管流域血流灌注差；④签署知情同意书。排除标准为①脑出血，包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血；②已明确超过颅内大动脉2/3以上范围的大面积脑梗死患者；③大动脉炎导致的颅内动脉狭窄；④存在抗栓治疗禁忌症，如活动性出血、消化道出血及出血性疾病等；⑤造影剂过敏者。共入组44例患者，其中研究组予进行球囊扩张术或/和支架成形术，共18例，其中男8例，女10例，年龄53～74岁，平均年龄(63.48±16.27)岁；对照组为拒绝介入手术或因经济、血管路径差、存在介入手术禁忌症等原因无法行介入手术的患者，共26例，其中男13例，女13例，年龄44～80岁，平均年龄(60.98±19.75)岁。

1.2相关指标记录和辅助检查

详细询问病史，对患者的年龄、性别、高血压病、糖尿病、冠心病、吸烟等危险因素进行比较分析并评估相关因素。详细进行神经系统检查及心电图、超声心动图、胸片等常规检查。测定血生化、同型半胱氨酸及C反应蛋白水平，评估危险因素。所有入组患者均行MR灌注成像检查，然后结合患者临床症状及已有影像学表现，确定狭窄血管责任灌注区，手工绘制患侧异常灌注区域及同侧小脑半球(region of interest，ROI)，测量患侧MCA分布区以及同侧小脑对照区的脑血流量图(Cerebral blood flow，CBF)、脑血容量图(Cerebral blood volume，CBV)、平均通过时间图(Mean transit time，MTT)、峰值时间(Time to peak，TTP)。

1.3评估标准

1.3.1血管狭窄率的测量

颅内动脉血管狭窄率的测量采用华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄临床研究(the Warfarin and Aspirin for symptomatic intracranial disease，WASID)标准测量[2]：狭窄率度=(狭窄部近心端正常血管直径-狭窄部血管直径)/狭窄部近心端正常血管直径×100%。

1.3.2灌注评估标准

参照CTP上脑灌注情况分级，即①灌注延迟：MTT延长，CBV增加或正常；②灌注不足：MTT延长，CBV和CBF明显减少；③过度灌注：CBV和CBF增加；④正常灌注：CBV、CBF及MTT均正常[3]。根据狭窄血管责任灌注区域中的异常灌注区域大小以及灌注区域中的参数变化来判定灌注好与差。MRP灌注好的判定标准为①狭窄血管责任灌注区域中脑组织灌注完全正常；②存在灌注延迟或灌注不足，且异常灌注区域面积占该血管责任灌注区1/3以内者；MRP灌注差的判定标准为存在灌注延迟或灌注不足，且异常灌注区域面积占该血管责任灌注区1/3以上者。

1.4研究组治疗

1.4.1介入治疗

在充分与患者及家属沟通后在介入室进行手术，患者平卧于介入床上，选择右侧腹股沟韧带下2 cm股动脉搏动点为穿刺点，穿刺成功后置入6F动脉鞘，在泥鳅导丝引导下将6F-Guiding置于LICA C2段；将微导管内衬微导丝(0.014 mm×300 mm)沿Guiding缓慢通过血管狭窄处，输送至血管远端，固定微导丝缓慢退出微导管；沿微导丝将GateWay球囊或Maverick球囊输送至血管狭窄处扩张球囊，复查造影，若残余狭窄明显或局部呈易损斑块表现，则予Wingspan支架或Apollo支架沿微导管输送血管狭窄准确定位后释放。

1.4.2围手术期准备

①术前向患者家属详细告知病情，并详细告知各种检查及介入治疗的风险及并发症，签署知情同意书；②若有中大面积急性脑梗死患者，手术时机至少选择在急性脑梗死发病10～14 d后；③所有手术病例根据具体情况选择在局麻或全麻下完成，局麻者常规术前30 min肌内注射苯巴比妥钠100 mg，若患者躁动无法配合检查及治疗者，可给予地西泮注射液5～10 mg缓慢静注或生理盐水40 mL+咪达唑仑40 mg持续缓慢静脉泵入镇静处理；④术中每小时静脉推注肝素钠4000 U；⑤术前阿司匹林肠溶片100 mg/d和硫酸氢氯吡格雷薄衣片75 mg/d双联抗血小板聚集治疗5 d；术后双联抗血小板聚集治疗持续6个月后改为单药长期维持治疗(阿司匹林肠溶片0.1 g/d或氯吡格雷薄衣片75 mg/d)；⑥他汀治疗：强化他汀治疗1周(阿托伐他汀钙薄衣片40 mg，1次/晚)后改为常规剂量长期维持治疗(阿托伐他汀钙薄衣片20 mg，1次/晚)；⑦术后密切监测患者神经功能变化及意识状况、呼吸、血压、心律、瞳孔、体温、尿量，保护呼吸道通畅，解除狭窄后严格控制收缩压在100～120 mmHg；⑧术后予尼莫地平注射液5 mL/h缓慢静脉泵入，维持1～3 d解除血管痉挛。

1.5对照组治疗

①抗血小板聚集治疗：(阿司匹林肠溶片0.1 g/d+氯吡格雷薄衣片75 mg/d)双联抗血小板聚集治疗持续6个月后改为单药抗血小板聚集长期维持治疗(阿司匹林肠溶片，0.1 g/d或氯吡格雷薄衣片，75 mg/d)；②他汀治疗：强化他汀治疗1周(阿托伐他汀钙薄衣片40 mg，1次/晚)后改为常规剂量长期维持治疗(阿托伐他汀钙薄衣片20 mg，1次/晚)；③谨慎降压：收缩压控制在120～150 mmHg；④控制血糖；⑤保护胃粘膜治疗；⑥饮食控制及适当运动。

1.6随访登记

建立随访登记表，由专人负责随访及监督复查、服药，随访时间2年。其中2年内至少每个月门诊随访1次，了解是否发生责任动脉供血区的短暂性脑缺血发作或脑梗死，对于发生缺血性脑卒中事件的患者及时行头颅CT或MRI检查，明确颅内病灶与目标动脉的关系，只有颅内病灶与目标动脉之间有明确的关系才作为阳性表现进行分析，并记录2组患者病死率、症状性颅内出血、消化道出血等并发症的发生率。

1.7统计学处理

采用spss20.0软件，2组均数的比较采用独立样本t检验，两组率或构成比的比较采用卡方检验，当不满足卡方检验的条件时，采用校正卡方检验或fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1一般资料比较

研究组中颈内动脉颅内段狭窄3例，大脑中动脉M1段15例，血管狭窄率70%～95%，平均(82.37±12.39)%；对照组中颈内动脉颅内段狭窄6例，大脑中动脉M1段20例，血管狭窄率70%～99%，平均(84.98±10.22)%。2组患者年龄、高血压病、糖尿病、血管狭窄率比较均无显著差异(P均>0.05)，具有可比性(表1)。

2.22组患者2年内脑卒中发生率比较

所有患者均随访2年，研究组患者出现责任血管缺血性脑卒中事件共2例，均为脑梗死，其中1例为支架置入术后急性血栓形成所致。对照组患者出现责任血管缺血性脑卒中事件共9例，其中短暂性脑缺血发作发作3例，脑梗死6例。研究组脑卒中发生率明显低于对照组(P<0.05)(表2)。

2.32组安全性比较

随访期间研究组患者死亡0例，对照组患者3例因大面积脑梗死、脑疝死亡，研究组病死率低于对照组(P<0.05)。2组患者均未出现症状性颅内出血及上消化道出血等并发症。2组病死率及并发症发生率均无显著差异(P>0.05)。

3　讨　论

急性缺血性脑卒中是严重影响人类健康的常见病，是导致我国人口致残、死亡的首位疾病。随着人口老龄化及生活、饮食习惯的改变，动脉粥样硬化的发生率越来越高。研究表明，在中国颅内动脉粥样硬化性狭窄是导致人们缺血性脑卒中的重要病因。颅内动脉粥样硬化性狭窄患者常规药物治疗的疗效欠佳，特别针对部分中重度狭窄的患者在规则服药治疗后仍反复出现缺血性脑卒中事件。华法林-阿司匹林症状性颅内动脉狭窄(WASID)试验结果表明，药物治疗严重症状性颅内动脉狭窄的效果并不令人满意[4]。

血管成形术及支架置入术(percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS)通过扩张球囊或支架系统直接扩张狭窄的动脉，迅速改善供血。研究表明PTAS可能是治疗颅内动脉重度狭窄的一种有效治疗方法[4-8]。但始于2008年的支架和强化药物治疗预防颅内动脉狭窄患者脑卒中复发(SAMMPRIS)研究表明强化药物治疗比Wingspan支架系统的PTAS更优越[9]，该试验也将颅内动脉狭窄的介入治疗带入“寒冬”。国内专家认为，在我国颅内动脉粥样硬化性狭窄的发生率远大于国外，开展针对国人症状性颅内动脉狭窄的支架成形术与强化药物治疗的随机对照研究将有助于建立针对国人症状性颅内动脉狭窄治疗的最佳方案[10]。近年来，国内有多项研究报道了单一中心应用Wingspan支架系统治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的短期疗效，术后30 d内脑卒中事件及病死率为1.90%～6.30%，远低于SAMMPRIS研究的类似数据[11-16]。2015年首都医科大学附属天坛医院缪中荣教授指导的中国17家医院共同参与完成的一项采用支架成形术治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的登记研究表明在中国血管内支架成形术对重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者的短期安全性和有效性是可以接受的[17]。

当血管重度狭窄甚至闭塞继发灌注压降低时通过侧支循环生成及脑血管自身调节机制可以重新分布血流来代偿性增加缺血区域的灌注。故仅凭动脉狭窄的程度来筛选适宜血管内支架成形术的患者明显不够严谨，部分患者在颅内动脉重度狭窄的情况下存在良好的侧支血管代偿，远端供血区域灌注基本正常或降低不明显，此时在积极的药物治疗后斑块稳定、狭窄不进展，脑卒中发生率并不高。但部分患者在严重动脉狭窄的基础上侧支循环代偿差，远端供血区域灌注明显下降，即使在积极药物治疗过程中仍随时有可能因血压波动或其它因素而出现脑卒中事件。鉴于症状性颅内动脉狭窄为国人常见病，本研究认为SAMMPRIS研究并非临床研究支架成形术治疗症状性颅内动脉狭窄的终点，适宜干预的人群应为再发脑卒中的高危人群，如侧支血管代偿能力较差的症状性颅内动脉狭窄。MRI灌注成像可以快速、准确、几乎无创地评价脑微血管内的血流动力学变化，并很容易与常规MR同时进行，是目前较理想的同时反映脑梗死形态和功能的检查方法。相对于CT灌注检查，MRI灌注成像具有安全、无辐射等优点，尤其适用于碘过敏患者及术后反复随访患者，且减少了快速团注对比剂给患者带来的不适症状及迟发性过敏反应，应用前景将更为广阔。

表1　2组患者一般资料比较

表2　2组患者2年内脑卒中发生率比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表3　2组患者安全性比较

本研究通过MR灌注成像对重度颅内动脉狭窄患者进行筛查，对灌注明显下降等脑卒中高危人群进行积极的介入干预治疗，研究组脑卒中发生率明显低于对照组，2组症状性颅内出血及上消化道出血等并发症的发生率比较无显著差异，介入治疗并未增加额外的并发症，2组病死率无显著差异，这可能与样本量不足有关，有待增加样本量后比较，进一步探讨血管内介入治疗对重度颅内动脉狭窄合并严重低灌注者远期预后的影响。

对于颅内动脉粥样硬化性狭窄患者介入治疗目前国内外争议较大，而临床工作中应更注重个体化治疗而非全盘接受或全盘否定，充分的评估有助于筛选出更适合患者的治疗策略。结合血管狭窄率与MR灌注成像有助于降低重度颅内动脉狭窄患者的脑卒中发生率，且该检查快速、准确、几乎无创、安全、无辐射，适合临床广泛推广。

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