双侧延髓内侧梗死的临床、血管影像学特征和预后分析

唐建生　胡珏　周俊杰　徐桂兰　姚环

近年来双侧延髓内侧梗死(bilateral medial medullary infarction，BMMI)的个案报道较前增多，但BMMI诊断延误仍较为常见，其血管影像学特征及预后分析的文献较少。鉴于此，本研究通过收集文献报道及本院诊治的BMMI病例的临床、血管影像学、诊治及转归资料进行回顾性分析，以提高对该病的认识。

1　临床资料

计算机检索Pubmed、中国知网、万方数据库，收集2014年1月～2017年2月公开发表在国内外各种期刊报道的BMMI病例，检索词中文为“双侧延髓内侧梗死”，英文为“Bilateral medial medullary infarction”，排除重复报道、质量差或者无法利用的文献；报道本院诊治的2例BMMI；提取纳入病例相关信息包括一般资料、临床表现、影像学检查、诊治和转归进行回顾性分析。采用SPSS 21.0统计软件包计数资料的比较用χ2检验，检验水准α=0.05。从上述数据库检索出BMMI病例报道文献23篇，从中筛选出符合要求的BMMI的病例报道文献共20篇，其中中文14篇，英文6篇，共报道22例患者。本院诊治的2例BMMI患者，例1为44岁男性，例2为56岁女性，2例均有高血压病和吸烟史。24例纳入病例年龄34～81(57.2±11.2)岁，其中男19例、女5例，高血压病21例、糖尿病5例、抽烟6例、脑梗死2例、酗酒3例、高脂血症1例、维生素B12缺乏性周围神经病1例。

1.1临床表现

例1，男，44岁，急起头晕，数小时后出现双侧肢体麻刺感，起病后35 h出现言语不清、吞咽困难、鼾声呼吸、呃逆频繁、双侧咽喉疼痛以及四肢瘫痪等表现。入院查体：神志清楚，构音不清，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，可见双侧水平眼震，口角不歪，伸舌不能，颈软，四肢肌力3+级，痛触觉无减退，四肢音叉震动觉、位置觉、运动觉检查正常，双侧指鼻试验(+)，双侧跟膝胫试验(+)，双上肢腱反射(++)，双下肢腱反射活跃(+++)，双侧病理征(+)。

例2，女，56岁，急起头晕，30 h后出现左侧舌头及肢体麻木，左侧肢体稍笨拙，起病后60 h出现言语稍含糊、饮水呛咳以及四肢轻瘫等表现。查体：神志清楚，构音不清，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，口角不歪，伸舌居中，颈软，四肢肌力4+级，双侧痛觉减退，左侧指鼻试验(+)，左侧跟膝胫试验(+)，病理征(-)。

24例患者均急性起病，首发症状：头晕(16例，66.7%)、一侧肢体乏力(5例，20.8%)、四肢麻木感(4例，16.7%)、言语含糊和四肢乏力(均为3例，12.5%)，其他如呛咳、双手麻木感、双下肢乏力、偏身麻木感、面瘫、呃逆伴咳嗽性晕厥、意识障碍均为1例。双侧起病者16例(66.7%)，单侧起病者8例(33.3%)，15例(62.5%)起病后第2～7[平均(3.5±1.5)d]病情进展达到高峰。常见症状与体征见表1。急性期发生呼吸衰竭10例，其中9例因咳嗽、排痰困难出现呼吸衰竭行气管切开或气管插管，1例因神经源性肺水肿行气管插管机械通气。意识障碍4例，其中3例伴有呼吸衰竭，改善通气后神志转清醒；另1例嗜睡不伴呼吸困难。1例以频繁呃逆、咳嗽性晕厥起病，心电图检查发现无症状性窦性停博。

表1　24例 BMMI 患者主要症状与体征

1.2影像学检查

所有病例MRI证实双侧延髓内侧 “ Y”、“心”或者“ V” 形梗死。发病后24 h内DWI阴性2例，3例仅显示双侧延髓“点”状或“V”型高信号。 1例第10 d复查“心”形梗死范围扩大。1例第37 d复查显示肥大性下橄榄核变性。本院诊治的例1颅脑MRA示颅内动脉粥样硬化，椎基底动脉未见明显狭窄或夹层(图1～2)；例2头部CTA见左侧椎动脉发育不良(图2)。19例患者进行了头部血管影像学评估，其中16例行MRA检查、3例行CTA检查、3例行DSA，上述检查显示1例(5.3%)单侧椎动脉夹层、2例(10.5%)单侧椎动脉发育不良、16例(84.2%)椎基底动脉硬化改变(表1)；后者中5例(31.25%)不伴有狭窄/闭塞、1例(9.1%)仅存在基底动脉狭窄、其余11例(68.75%)存在椎基底动脉狭窄/闭塞±椎动脉发育不良(表2)。

表2　19例BMMI患者椎基底动脉血管影像学异常情况

表3　16例BMMI患者椎基底动脉粥样硬化分布情况

1.3诊治经过及转归

5例初诊吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)而行腰穿及神经肌电图等检查，1例初诊“病态窦房结综合征”，1例初诊“颅内感染”。所有病例给予抗血小板聚集(或联用抗凝)、调脂稳定斑块、呼吸机支持治疗(部分患者)以及康复训练、防治并发症等治疗，无1例溶栓治疗。例1病情进展后出现鼾声呼吸、呃逆频繁、给予吸痰、抗感染等治疗10余d后呼吸逐渐平稳，发病后2个月饮水呛咳缓解、能独立行走，发病后4个月仍有四肢麻刺感；例2病程中始终能独立行走、稍有饮水呛咳，治疗1月后仅遗留双侧肢体轻微麻刺感。20例患者随访14～365(114.4±98.7)d，其中转归不良组8例，包括7例不能行走(该7例患者急性期均表现为四肢瘫痪，肌力为0级，其中6例急性期发生呼吸衰竭)和1例死亡(其急性期出现呼吸衰竭、四肢肌力为3级)；转归良好组12例，可独立行走，其中急性期四肢瘫痪至0级仅1例，1例为单侧瘫痪，其余肌力在3～5-级，2例急性期发生呼吸衰竭(含1例神经源性肺水肿)。2组相较急性期呼吸衰竭及四肢肌力0级发生率有显著性差异(P<0.05)(表4)。

表4　不同转归BMMI患者急性期呼吸衰竭及四肢瘫痪情况

注：与能独立行走组比较，*P<0.05

图1　例1头颅MRIDWI序列显示双侧延髓内侧“Y”型病灶，MRA示颅内动脉粥样硬化，未见明显狭窄或夹层

图2　例2头颅MRIDWI序列显示双侧延髓内侧“V”型病灶，CTA示左椎动脉发育不全

2　讨　论

BMMI是一种少见的脑卒中类型，经典表现是急性起病、四肢瘫痪、深感觉丧失、舌下神经麻痹、延髓功能障碍以及有或无呼吸衰竭[1]。临床实践中BMMI患者临床表现、严重程度和转归变异较大。延髓内侧从腹侧到背侧的主要结构除了锥体束、内侧丘系、舌下神经核团与舌下神经外，还有前庭脊髓内侧束、顶盖脊髓束、内侧纵束、内侧副橄榄核、下橄榄核、迷走神经背核以及来自前庭神经核的传出纤维、舌下神经周围核、从下橄榄核发出的攀缘纤维等[2]。这些结构不同程度的受累导致了临床表现的多样性。

本组首发症状从高到底依次为头晕(66.7%)、一侧肢体乏力(20.8%)、四肢麻木(16.7%)等。傅海扬报道首发症为头晕(30%)、四肢无力(30%)、单侧肢体无力(20%)等[3]。与之比较，本组首发症状头晕发生率更高，而四肢瘫痪出现率更低。Pongmoragot等[1]报道临床表现中眼震达48.6%，包括水平眼震(27%)、上跳眼震(13.5%)、凝视诱发眼震(5.4%)和旋转性眼震2.7%，后三者均提示中枢受累。本组首发表现中无眼震，但随后临床表现中眼震出现率达56.5%；分析与首次接诊时未仔细观察眼震或者患者不合作有关。前庭神经核的传出纤维、内侧纵束、舌下神经周围核群(组成舌下神经前置核，NPH)、从下橄榄核发出的上行纤维和延髓旁正中束细胞群(PMTs)，这些结构在凝视维持中可能起作用[2]，受损后可出现眼震，而眼震与眩晕又有密切联系。本组患者伸舌不能或伸舌偏斜约33.3%、深感觉减退或消失约37.5%、肢体主观浅感觉异常约29.2%，肢体浅感觉减退约29.2%，不难看出舌瘫和深感觉障碍在BMMI中的出现率并不较高。舌下神经麻痹出现率低，与解剖上舌下神经纤维走行到了内侧丘系和锥体束外侧有关，因而在延髓内侧梗死时可能幸免[4]。本组约60%的患者振动觉、位置觉、运动觉正常，与梗死主要损害延髓内侧前部，后方的内侧丘系未损坏有关。本院诊治的例1在四肢肌力恢复至4+级、深感觉正常时仍然肢体共济失调明显并且站立不稳，分析与延髓内侧前方的前庭脊髓内侧束下行纤维受损有关[5]。主观性感觉异常则考虑与毗邻内侧丘系的脊髓丘脑束受到病理性刺激所致。此外，本组1例BMMI以呃逆咳嗽晕厥起病，无肢体活动障碍，早期误诊为病态窦房结综合征，心电图检测发现无症状性窦性停搏[6]。分析病灶波及延髓被盖(包含孤束核、迷走神经背核、正中网状结构、疑核)，而呃逆中枢、咳嗽中枢以及呼吸循环中枢均在延髓，交感神经和副交感神经失衡可能是窦性停搏的原因[6]。本组有1例患者随访中发现肥大性下橄榄核变性，通常下橄榄核肥大多见于Guillain-Mollaret三角病变，当中央被盖末端双侧下橄榄核或者下橄榄核与内侧丘系之间的交叉纤维的局部缺血可能引起了下橄榄核肥大变性[7]。Pongmoragot等[1]报道BMMI患者呼吸衰竭发生率24.3%，本组呼吸衰竭发生率41.7%，与之比较，本组呼吸衰竭发生率更高，提示对BMMI患者需要特别注意监测呼吸功能。Antoncic等报道了患者的神经功能状态恢复良好的同时却因神经源性肺水肿而呼吸机脱离失败[8]。神经源性肺水肿触发区包括下丘脑和延髓(A1区， A5区、孤束核和延髓最后区)，损伤 A1区或破坏A5至颈脊髓之间的传出神经通路导致了肺水肿的形成和系统性血压增加。

延髓上部由双侧椎动脉发出的脊髓前动脉供应，延髓中部及下部由两条脊髓前动脉汇合成的单干供血[9]。延髓内侧梗死通常由脊髓前动脉或椎动脉颅内段远端血栓引起[10]。Pongmoragot等对28例发生BMMI患者头部MRA回顾性分析发现椎动脉、基底动脉、脊髓前动脉未见异常占38.5%，椎动脉粥样硬化占38.5%，椎动脉闭塞占15.4%，基底动脉粥样硬化占19.2%[1]。本组只有部分患者影像学上显示了脊髓前动脉，但几乎所有患者存在椎基底动脉血管影像学的异常，尤其椎基底动脉粥样硬化高达84.2%，而其他原因如动脉夹层和单纯椎动脉发育不良则占比很低。进一步分析发现，椎基底动脉狭窄/闭塞±椎动脉发育不良高达68.75%，通常为双侧椎动脉颅内段狭窄/闭塞±基底动脉近段闭塞[11]。结合本组常见危险因素为高血压病、糖尿病、抽烟等，提示大动脉粥样硬化尤其是椎基底动脉狭窄/闭塞是BMMI主要的血管影像基础[12]。部分患者没有发现明显狭窄/闭塞推测可能存在动脉粥样硬化斑块堵塞椎基底穿支动脉开口。另外，部分患者为一侧椎动脉狭窄/闭塞伴或不伴对侧椎动脉发育不良。一侧椎动脉闭塞导致BMMI与椎动脉嘴侧正中分支穿过中线供应对侧前内侧区域有关[13]。另外，双侧延髓内侧可由来自一侧椎动脉的脊髓前动脉或其他分支同时供应，包括非优势椎动脉[7,14]。

BMMI的诊断以颅脑DWI意义最为显著，根据扫描层面的高低和受累长度范围的不同，可成“点”状、“V”形、“Y”形或者“心”形。本组有8.33%的患者发病24 h内DWI阴性。Watts等研究发现2.3%的缺血性脑卒中患者DWI呈阴性。最常见的DWI阴性脑卒中综合征是后循环和腔隙性脑卒中，而后循环供血区梗死患者DWI阴性出现率是前循环的2倍[15]，文献报道甚至1/3的MMI 24 h内DWI阴性[16]。因而，当DWI阴性而临床高度怀疑BMMI时要及时复查[17]，头颈部MRA/CTA也可以提供佐证。

本组5例误诊GBS，其逐渐进展的病程、临床表现类似于GBS、首次DWI阴性使得诊断存在困难。当患者出现对称性肢体无力、构音障碍、进展性呼吸衰竭时要高度怀疑BMMI，尤其是当存在显著的血管病危险因素时。GBS可从以下方面与BMMI鉴别：2/3的GBS患者近期有上呼吸道感染感染或腹泻史；GBS患者腱反射多消失或减退；GBS患者神经传导速度检测异常。认识到BMMI临床表现可不典型、24 h内DWI可呈阴性并且细致查体识别中枢性眼震等有助于减少误诊。

本组病例无接受溶栓或取栓治疗，考虑与就诊延误以及未能及时确诊有关。傅海扬等曾报道20例患者治疗后基本痊愈7例[3]。本组BMMI患者治疗后半数能独立行走，而Pongmoragot等报道住院期间病死率为23.8%，发病后2～3个月几乎三分之二的幸存者处于完全依赖状态[1]。BMMI患者的预后不同文献报道不一，分析与受累结构及缺血严重程度不一有关。责任血管病变严重程度对预后的影响与是否建立良好的侧枝循环代偿有关。本组以呃逆起病的患者[6]以及例2影像学表现典型而临床中无明显肢体活动障碍，提示BMMI患者影像学表现可与临床不平行。然而，通过对转归不同的患者分组进行比较发现临床指标的严重程度与预后有密切关系，急性期发生呼吸衰竭及四肢瘫痪肌力至0级者强烈提示预后不良。

[1]Pongmoragot J,Parthasarathy S,Selchen D,et al.Bilateral medial medullary infarction: a systematic review[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2013,22(6):775-780.

[2]Bronstein A,Oxford textbook of vertigo and imbalance[M].New York : oxford university press,2013: 251-252.

[3]傅海扬,孙建华,陈璐,等.双侧延髓内侧梗死的临床和影像学特征[J].临床神经病学杂志,2015,28(2):137-139.

[4]Brazis PW,Masdeu JC,Biller J.Localization in clinical neurology[Z],2012.

[5]Victor JW,Geoffrey MJ.Mammalian vestibular physiology[M]. New York: Springer US, 1979:191-193.

[6]Takazawa T,Ikeda K,Kano O,et al.A case of sinus arrest and post-hiccup cough syncope in medullary infarction[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23(3):566-571.

[7]Inoue Y,Miyashita F,Koga M,et al.Panmedullary edema with inferior olivary hypertrophy in bilateral medial medullary infarction[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23(3):554-556.

[8]Antoncic I,Dunatov S,Sosic M,et al.Neurogenic pulmonary edema caused by bilateral medial medullary infarction[J].Neurol Sci,2015,36(4):645-646.

[9]Kim K,Lee HS,Jung YH,et al.Mechanism of medullary infarction based on arterial territory involvement[J].J Clin Neurol,2012,8(2):116-122.

[10] Mohr JP, Caplan LR . Vertebrobasilar disease. In: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC,et al. Stroke: pathophysiology, diagnosis, and management .4th ed, Philadelphia, PA: Churchill Livingstone.264 Oxford Textbook of Vertigo and Imbalanc 2004:207-274.

[11] 张付良,刘洋,邢英琦,等.影像学表现为“Y”形的双侧延髓内侧梗死1例[J].中国卒中杂志,2015,10(8):697-700.

[12] 高琳芝,张爱娟.双侧延髓内侧梗死1例报道[J].卒中与神经疾病,2016,23(2):137.

[13] Gillilan LA.The correlation of the blood supply to the human brain stem with clinical brain stem lesions[J].J Neuropathol Exp Neurol,1964,23(1):78-108.

[14] Zhang L,Zhang GL,Du JM,et al.Bilateral medial medullary infarction with nondominant vertebral artery occlusion[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2015,24(9):e241-e244.

[15] Watts J,Wood B,Kelly A,et al.Stroke syndromes associated with DWI-negative MRI include ataxic hemiparesis and isolated internuclear ophthalmoplegia[J].Neurol Clin Pract,2013,3(3):186-191.

[16] Shono Y,Koga M,Toyoda K,et al.Medial medullary infarction identified by diffusion-weighted magnetic resonance imaging[J].Cerebrovasc Dis,2010,30(5):519-524.

[17] Montalvo M,Ali R,Khan M.Bilateral medial medullary infarction presenting as Guillain Barré Syndrome:A diagnosticchallenge[J].J Neurol Sci,2015,352(1/2):135-136.