复合手术开通慢性症状性颈内动脉长节段闭塞的初步应用(附24例报道)

薛绛宇　赵同源　张坤　贺迎坤　蔡栋阳　夏金超　李天晓

慢性颈内动脉闭塞并不意味着缺血性脑卒中事件的终结，目前对慢性颈内动脉闭塞的治疗尚无明确的标准。随着介入治疗技术的发展，复合手术开通技术的应用给慢性颈内动脉闭塞的治疗提供了新的方法。本科2013年8月～2017年4月为24例慢性颈内动脉闭塞患者实施了慢性颈内动脉闭塞复合手术开通术，效果良好并取得了一些初步经验，现报道如下，以期为临床同道提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料本组患者24例，其中男23例，女1例；年龄43～71岁，平均年龄(52.7±7.63)岁；发病至治疗时间为21～90 d，平均40.3 d；合并高血压病24例，糖尿病9例。

1.2发病病因颈动脉窦部动脉粥样硬化斑块闭塞血栓向远端延长12例，颈内动脉颅内段动脉粥样硬化闭塞血栓向近端延长6例，海绵窦段动脉粥样硬化闭塞血栓向近端延长5例，颈动脉夹层闭塞1例(表1)。

1.3影像学检查

所有患者术前均行头颅CT或MRI扫描以了解颅内梗死部位及范围。均行头颅+颈部CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)、颅脑MRI灌注(PWI)及DSA检查以明确颈内动脉闭塞部位及闭塞远端血管代偿情况。所有患者均经脑血管造影证实，其中单侧颈内动脉闭塞2例(包括1例合并对侧椎动脉起始部重度狭窄)，双侧颈内动脉闭塞1例，一侧颈总动脉闭塞合并对侧颈内动脉闭塞1例。侧支代偿血管情况：前交通开放21例，后交通开放19例，眼动脉代偿20例(表1)。

1.4手术治疗

术前5～7 d开始严格抗血小板聚集治疗，予硫酸氢氯吡格雷75 mg/d及拜阿司匹林100 mg/d；全身麻醉后经右股动脉穿刺，置人6F血管鞘，全身肝素化后行全脑血管造影，明确闭塞部位及颅内血管代偿情况；将6F导引导管置入闭塞侧颈内动脉残端，无残端时放置于颈总动脉；在路图下以Traxcess-14微导丝导引SL-10微导管小心穿过闭塞段，到达远端正常颈内动脉内，微导管造影证实其位于正常血管内，撤出微导管及微导丝；行胸锁乳突肌前缘切口，显露颈动脉鞘后分离颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，无创血管钳阻断甲状腺上动脉、颈外动脉和颈总动脉，不阻断颈内动脉；纵行切开颈总动脉和颈内动脉血管壁，切除颈动脉粥样硬化斑块；沿颈动脉创口引入SL-10微导管，ATW微导丝引导下将微导管头端放置于同侧大脑中动脉M3段，送入交换微导丝，沿微导丝引入3F Fogarty球囊导管取栓；若取栓后仍血液回流不通畅，则于直视下置入导丝至已显露的血管真腔，探入导丝至同侧颈动脉远端或近端血管行超选择性造影证实为血管真腔后，于闭塞段反复球囊扩张后植入支架；手术显微镜下连续缝合血管壁；完成缝合后依次开放颈外动脉、颈总动脉和颈内动脉；术后自然中和肝素，并给予低分子肝素5000 U皮下注射(1次/12 h)抗凝治疗3 d，同时予以硫酸氢氯吡格雷75 mg/d及拜阿司匹林100 mg/d抗血小板聚集治疗；严格控制血压预防高灌注风险；出院前复查头颈部CTA观察再通的效果。

1.5术后处理及随访

术后持续口服硫酸氢氯吡格雷75 mg/d及拜阿司匹林100 mg/d；6月～1年后停用硫酸氢氯吡格雷，单独口服拜阿司匹林100 mg/d；3～6个月复查DSA造影了解颈内动脉通畅情况，并行电话或门诊随访。

2　结　果

24例患者均成功开通颈内动脉，均采用支架来维持血管通畅，手术操作成功率为100%。所有患者无脑梗死、高灌注及脑出血等并发症。4例患者出院前复查CTA显示，开通的颈内动脉皆通畅，出院后皆未再出现同侧颈内动脉供血区缺血事件。术后随访显示20例患者病情好转，4例病情同术前无明显变化，7例未行影像学随访，电话随访述说未出现异常情况。14例术后3个月复查DSA造影示颈内动脉通畅(表1、图1)。

3　讨　论

慢性颈内动脉闭塞可表现为短暂性脑缺血发作及脑梗死这2种发病方式，可以因为脑血栓形成直接导致脑梗死，也可因为血流动力学障碍导致低血流量性脑梗死[1]。目前国际上对慢性颈内动脉闭塞尚无明确的治疗方案，传统的治疗方法主要依赖药物，但对于血流动力学性低灌注导致的发病，药物治疗几乎没有效果[1-2]。外科治疗主要有颅内外血管搭桥手术、颈动脉内膜剥脱术和复合手术开通治疗等。颅内外血管搭桥手术可增加患者颅内血液供应，但是颈动脉闭塞手术研究的结果却显示其效果并不明显优于药物治疗[3]。在颈内动脉起始段闭塞病变患者中颈动脉内膜剥脱术可有效进行开通，但对于高位闭塞、串联病变及广泛的颈内动脉血栓形成患者单纯使用颈动脉内膜剥脱术开通闭塞血管具有较高的难度[4]。随着介入治疗技术的发展，复合手术开通治疗慢性颈内动脉闭塞血管以其创伤性小、手术并发症低、安全性较好和成功率较高等优点成为了人们关注的热点[5-6]。目前用于颈内动脉长节段闭塞疾病方面的杂交手术在国内外仍处于探索阶段，报道不多。

闭塞节段病变在区分夹层、血栓及斑块性质时需要充分医技评估。对于非急性期颈内动脉管腔闭塞行超声提示颈总动脉血流消失和颈内、外动脉低搏动性逆向血流信号，对血栓多提示均匀低回声，动脉硬化性质多是显示不均回声斑块。高分辨磁共振及有效显示管壁的成分可以对闭塞动脉血管情况进行定性、定量成像，可以详细分辨闭塞血管成分：斑块分型、夹层、病变长度等。3.0T磁共振高分辨扫描可以发现和定性增厚的颅内血管壁，能够准确反映颈动脉管腔最大狭窄部位和最大狭窄程度，并能够客观显示斑块大小、范围，已经成为当前术前评估的重要部分[7]。磁共振血管短轴截面对于颈动脉起始部斑块检查准确度比较高，对于颅内病变检查准确度更高，准确分辨颅骨、血管周围软组织的影响。高分辨磁共振虽然能够显示斑块情况[8]，但不足是(1)检查时间比较长，许多意识障碍或高级智能受损的患者不能耐受；(2)颈部斑块分析受呼吸运动、心脏搏动影响较大，图像可能不清晰；(3)对于走行迂曲的血管在横轴位上因部分容积效应易被误判为增厚的内膜，需配合亮血的3D-TOF 图像进行定性；(4)不能严格区分影像学表现相似的动脉炎或动脉硬化所致斑块；(5)由于需要显示的颅内血管较细，因此该技术对图像的分辨率要求非常高，且需要对其可靠性进行大样本的研究验证。DSA是诊断颈内动脉长节段闭塞的金标准，该检查的目的不仅仅在于明确狭窄的程度、长度、位置，特别是闭塞段与侧支代偿动脉的关系，可有效评估血管闭塞情况、侧枝代偿情况等，但是对软组织情况缺乏有效评估。对非急性期颈内动脉闭塞患者PWI可以具有不同的脑微循环状态，可做为脑卒中患者动态观察的脑缺血指标，可做为脑动脉支架或血管术后疗效评价的一个重要指标。PWI—DWI不匹配能否预测进展性脑卒中仍存在诸多争议，但PWI-DWI不匹配程度是预测再灌注治疗反应的重要因素[9-10]：PWI>DWI时提示存在缺血半暗带，被认为是脑卒中进展的影像学标志，不匹配程度越大，从再灌注治疗中的获益也就越大；PWI

表1　24例患者的临床资料

图1　6号患者入院MRI及左侧颈内动脉闭塞血管腔内再通及3月后随访影像学表现　A为术前颅脑DWI见左侧放射冠区多发点状稍高信号影；B为CTA见左侧颈内动脉C1段仅剩余残端，闭塞远端血管未见直接显影；C为发病2周后复查颅脑DWI见左侧放射冠区多发点块状高信号影较前明显增加；D为PWI见左侧放射冠区、部分额颞叶及同侧枕叶TTP明显延长；E为左侧颈内动脉开通前DSA见左侧颈内动脉C1段“鼠尾征”；F为取出的长节段血栓；G为术中植入1枚Solitaire支架，术后即刻颅脑DSA示左侧颈内动脉全程血管腔通畅；H为术后复查PWI示左侧放射冠区、部分额颞叶及同侧枕叶TTP较术前明显降低；I为3月复查颅脑DSA示左侧颈内动脉显影较术后即刻造影明显改善

患者在控制血糖、血脂、血压等高危因素且同时经过规范药物治疗(抗血小板聚集、抗凝以及降脂等治疗)后仍有脑卒中事件发生，可考虑复合手术开通治疗。在颈内动脉闭塞2周～2月血栓部分机化，因其自身韧性开通过程中不容易碎裂，而且开通后疝到支架网孔几率减少[1]，本研究认为该时间段血管开通成功概率较高。手术开通过程中导丝通过难度最大的地方在于闭塞起始，也容易戳穿血管导致出血，因而尤其要注意导丝平行血管中轴线，尽量沿着血管中间部位进行开通，减少损伤血管壁、出血的风险。一般情况顺利通过闭塞起始部后中部节段导丝通过就变得比较容易。颈内动脉非急性血管闭塞一般是节段性的，很少发生全程血管闭塞，术中可根据导丝、导管探索反应结合术前超声、磁共振黑血长轴重建来认真评估闭塞颈内动脉内容物性质。有学者报道当颈内动脉直径达到正常人的 50%以上时血管远端压力受到影响较小，此时血流动力学稳定[3,11-12]。开通过程中最关键和困难的是导丝通过闭塞段。多角度投射较选取头端柔软、附着亲水凃层、扭控性好的探查导丝及节段性微导管低压造影适时判别导丝走向更能增加手术的安全性。非急性期闭塞性开通手术开通面临的则主要是动脉血栓的脱落问题，无论是滤器保护伞还是Mo.Ma等近端保护系统均不适合非急性期颈内动脉长节段闭塞病变，但复合手术能够最大程度地降低这种事件的发生[1,13]。本组24例患者术前皆存在开通侧眼动脉逆行向颈内动脉供血情况，且闭塞时间因会发生闭塞血管直径萎缩，复合手术时机宜在21 d后尽早施行。在开通手术中于路图状态下颈内动脉颅内段的良好显影给微导管微导丝穿过闭塞段后安全到达正常血管提供了良好的判断依据。但本研究认为，如果术前未发现存在眼动脉的代偿或考虑闭塞位于颈内动脉眼动脉远端，行复合手术开通术的风险会显著提高，不建议强行开通。同时本研究初步总结了慢性颈内动脉闭塞患者行血管内再通的适应证为(1)药物治疗无效，存在闭塞相关的症状性脑卒中或短暂性脑缺血发作，近段血管高负荷血栓形成；(2)术前影像学上患侧半球低灌注；(3)血管闭塞的远端不超过眼动脉段，造影上可看到同侧颈外动脉经眼动脉逆行向颅内供血；(4)闭塞同侧大脑中动脉血管影像学上无缺如，以避免近端闭塞开通无流出通道，无开通价值；(5)无严重的神经功能障碍(NIHSS评分≥8分)和(或)大面积脑梗死(DWI显示缺血体积≤25 mL)；(6)发病时间大于3周。虽然复合手术开通手术在总体上是安全的，但也要关注并发症的发生。术前术后严格的抗血小板聚集治疗是必须的。术前3～5 d应常规予波利维及阿司匹林双抗治疗，必要时行血栓弹力图监测血小板功能。选择支架长度时尽量1枚支架能够完全覆盖闭塞节段以及斑块，有些情况下病变血管节段较长，1枚支架难以完全覆盖，则考虑尽可能选择合适长度以最少的代价获得最大效果，再通后倾向选择自膨式支架。为避免因受刺激后的内皮过度增生致再狭窄，临床中应避免过度扩张开通后颈内动脉，此时也降低了再通术后过度灌注的风险[3]。目前治疗非急性期闭塞颈内动脉血管再通没有完美的选择，虽然TIMI因对近段血管再通后远端血管床的栓塞情况未能给予足够的判断存在一定局限,但进行血管再通及血流再灌注分级最常采用的是TIMI(thrombolysis in myocardialinfarction)分级，本组所有患者TIMI分级>2，认为成功再通。术后及时头部CT平扫排除颅内出血。可疑患者根据临床表现36 h后复查，术后双抗治疗半年后改用阿司匹林单抗。非急性期颈内动脉长节段闭塞腔内再通的并发症大致可分为两大类:因闭塞段的颈内动脉的正常管壁结构已经被破坏，故术中颈内动脉海绵窦瘘、假性动脉瘤、脑出血等出血性并发症可发生；还可发生夹层、血管内、支架内血栓形成、血栓脱落栓塞和眼动脉栓塞等缺血性并发症。另外，再通后快速的血流恢复、强化抗凝治疗加上损失的血脑屏障也会诱发高灌注综合征，甚至转化为出血。预防并发症，一方面术者是选择合适的病例，在进行了必要的努力后应合理的放弃手术，不可在血管迂曲明显、输送支架或球囊难以到位的情况下强行推送球囊或支架，故术中应严格轻柔操作。

非急性期颈内动脉长节段闭塞有几方面的优势：(1)再通与再灌注受时间窗限制明显减少，从而使更多患者能够采用[13]；(2)时间的优势保证了更充分的术前严格的影像学评估及闭塞侧脑血管代偿情况的判断，更准确筛选手术适应症患者也是提高手术成功率及减少手术并发症的重要保障[14]。非急性期颈内动脉闭塞再通后的前向再灌注，改善了远端血管充盈状况和毛细血管期灌注状况，有易于临床结局，这是非急性期颈内动脉闭塞治疗的基础。然而机体的反应要复杂得多，颈内动脉的非急性期再通并不一定产生有效的组织再灌注[15]，其原因包括(1)多发性的微栓塞；(2)“无复流”现象导致的微循环障碍。非急性期颈内动脉闭塞再通虽对于已经缺血坏死的脑组织无济于事，但不易发生再灌注损伤，因侧支循环的代偿不易引起出血性转化[16-17]，其不足之处在于对于设备和人员的要求较高，启动时间延迟，本身也存在风险，并且费用昂贵。采用现代神经影像技术快速、准确识别可挽救的脑组织，以此为基础选择血管再通与再灌注治疗策略。

颈内动脉非急性期闭塞再通与再灌注治疗方法尚处于研究阶段，用复合手术开通治疗慢性颈内动脉闭塞在技术上可行，其并发症发生率较低且成功率较高，相对于其他外科治疗方法具有独特的优势,但复合手术治疗颈内动脉慢性长节段闭塞再通仍是一个高风险手术。本研究认为，通过术前严格的筛选，术中各种技术策略的熟练应用，术后严密的监护和规范化的随访，此技术将会有更大的应用前景。

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