91例围产期子宫切除相关因素分析

李莉 潘勉

[摘要] 目的 探讨围产期子宫切除相关危险因素。 方法 回顾性分析我院产科2002年1月～2016年12月间91例围产期子宫切除的临床资料，分析其年龄分布、产次、孕周、分娩方式、手术指征，探讨子宫切除危险因素。 结果 （1）前置胎盘、胎盘植入已成为围产期子宫切除的主要手术指征。（2）剖宫产子宫切除率明显高于阴道分娩子宫切除率；子宫瘢痕史孕妇子宫切除的发生率显著高于非子宫瘢痕孕妇，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 降低剖宫产率有望减少再次妊娠时出现前置胎盘、胎盘植入的风险，有助于降低围产期子宫切除的发生率。

[关键词] 子宫切除；围产期；前置胎盘；胎盘植入；剖宫产

[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）06-0049-04

[Abstract] Objective To analyze hysterectomy related risk factors during perinatal period. Methods The clinical data of 91 cases of perinatal hysterectomy in the department of our hospital from January 2002 to December 2016 were retrospectively analyzed. The age distribution， delivery time， gestational age， mode of delivery and operation indications were analyzed， to explore the risk factors of hysterectomy. Results ①Placenta previa and placenta accreta has become the main surgical indication for perinatal hysterectomy. ②Cesarean section hysterectomy rate was significantly higher than vaginal delivery rate of hysterectomy and hysterectomy rate of pregnant women with uterine scar history was significantly higher than that of non-uterine scar pregnant women， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Reducing the rate of cesarean section is expected to reduce the risk of placenta previa and placenta accreta when pregnancy again， which may help to reduce the incidence of perinatal hysterectomy.

[Key words] Hysterectomy； Perinatal period； Placenta previa； Placenta accrete； Cesarean section

圍产期子宫切除术是产科的危急重症，有数据显示产科急诊子宫切除的发生率为1/331～1/6978，发达国家发生率约为1/2000[1]。围产期子宫切除是处理难治性产后出血的方法之一，胎盘位置异常和（或）子宫收缩乏力占产后出血原因的83.7%。随着剖宫产率的增加，剖宫产术后并发症如产后出血、前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等的发生率也随之增加。近年来大量的文献报道围产期急诊子宫切除的发生与前置胎盘、胎盘植入关系密切。本研究回顾性分析我院产科2002年1月～2016年12月间91例围产期子宫切除的临床资料，从年龄分布、产次、孕周、分娩方式、手术指征方面，探讨子宫切除危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院产科2002年1月～2016年12月收治的91例围产期子宫切除患者。14年间我院分娩数共174 015例，共有91例围产期子宫切除病例，占分娩总数的0.52‰。阴道分娩数106 157例，其中子宫切除18例，阴道分娩子宫切除率0.17‰。剖宫产数67 858例，其中子宫切除73例，剖宫产子宫切除率1.08‰。这14年中具有子宫瘢痕史的产妇有10 997例，其中行子宫切除者45例，围产期瘢痕子宫的子宫切除率为4.1‰；无子宫瘢痕的产妇163 018例，其中行子宫切除者45例，非子宫瘢痕史的子宫切除率0.28‰。患者年龄21～42岁，平均（31.05±4.76）岁。其中≤30岁40例（占43.96%）；>30岁51例（占56.04%）。其中初产妇25例（占27.47%）；经产妇66例（占72.52%）。终止妊娠的孕周22+4周～43+3周，平均孕周（36.92±4.27）周。

1.2 研究方法

采用回顾性分析的方法，统计2002年1月～2016年12月我院围产期子宫切除的病例。对围产期子宫切除孕妇的年龄分布、终止妊娠孕周、不同产次孕妇所占的比例进行描述性分析；分别统计围产期子宫切除手术指征所占的比例；进一步分析不同分娩方式下子宫切除发生率的差别，以及既往子宫瘢痕史对再次妊娠围产期子宫切除的影响。

1.3 统计学方法

SPSS22.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，分别统计不同分娩方式下子宫切除率的差别，既往是否有子宫瘢痕史的孕妇其子宫切除率的差别。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式与围产期子宫切除分析

91例子宫切除患者中18例经阴道试产（4例顺产后发现子宫破裂；4例羊水栓塞；1例晚期流产后大出血，术中发现胎盘植入；1例胎盘早剥继发DIC；2例边缘性前置胎盘，顺产后发生失血性休克、DIC；2例顺产后宫缩乏力，继发产后出血、DIC；1例因持续性枕横位剖宫产，术中出现难治性宫缩乏力；3例产后胎盘植入，胎盘滞留），剖宫产终止妊娠73例。

我院14年间阴道分娩数106 157例，其中子宫切除18例，阴道分娩子宫切除率0.17‰；剖宫产数67 858例，其中子宫切除73例，剖宫产子宫切除率1.08‰。剖宫产子宫切除率明显大于阴道分娩子宫切除率，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 围产期子宫切除手术指征

本资料显示前置胎盘、胎盘植入已成为围产期子宫切除的主要手术指征。其中因前置胎盘行围产期子宫切除的患者48例（占52.74%），占手术指征的首位（其中前置胎盘伴胎盘植入33例，占36.26%）；宫缩乏力致难治性产后出血18例（占19.78%）；子宫破裂5例（占5.49%）；胎盘早剥5例（占5.49%）；羊水栓塞5例（占5.49%）；顺产后发现胎盘植入，出现难治性产后出血、失血性休克3例（占3.30%）；多发性子宫平滑肌瘤病2例（占2.20%）；严重宫内感染、子宫切口延裂致晚期产后出血、妊娠合并巨大子宫肌瘤、妊娠合并急性脂肪肝、妊娠合并急性黄疸型肝炎各1例（占1.10%）。

2.3 瘢痕子宫与子宫切除的关系

子宫瘢痕史者子宫切除发生率明显高于非子宫瘢痕者，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3.1 前置胎盘与子宫切除

围产期子宫切除是一项抢救严重产后出血的重要措施和手段。刘兴会等[2]统计了我国四川省内八家医院2009～2010年的总分娩人数，发现围生期子宫切除率為2‰。本资料显示，我院14年来围产期子宫切除发生率为0.52‰。进一步分析围产期子宫切除的手术指征，发现前置胎盘是围产期子宫切除的主要原因，占本资料的52.74%。前置胎盘由于其附着部位低，子宫下段收缩差，止血困难，剖宫产术中常发生不可控制的产后出血，易并发失血性休克、弥漫性血管内凝血，需行急诊子宫切除术，以挽救产妇生命。

张晓梅等[3]研究发现前置胎盘是导致围产期子宫切除的最重要的危险因素（OR=1.256，95%CI：0.567～11.834），是产科急症子宫切除的危险因素。凶险型前置胎盘，胎盘附着于原子宫切口瘢痕处，常伴有胎盘植入，比正常妊娠发生前置胎盘的危险性增加5倍。王艳玲[4]以凶险性前置胎盘为研究组（25例），非凶险性前置胎盘为对照组（15例），比较两组胎盘植入率、产后出血量、子宫切除率，发现研究组均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

前置胎盘，依据胎盘边缘与宫颈内口的关系，其分娩方式的选择上有很大的不同。绝大多数的前置胎盘孕妇需手术终止妊娠，部分前置胎盘的孕妇仍有阴道分娩机会，如：边缘性前置胎盘、低置胎盘，出血少、枕先露；部分性前置胎盘，宫口已扩张，估计短时间内可以结束分娩者，在有条件的医疗机构，备足血源，严密监测下阴道试产[5]。

阴道试产的前置胎盘孕妇，因胎盘附着部位低，子宫下段收缩差，产后出血发生率高，存在不易止血、出血量估计不足、继发DIC等风险，子宫切除风险大。本资料中有2例边缘性前置胎盘孕妇行阴道分娩，产后并发难治性产后出血行子宫切除。

3.2 胎盘植入与子宫切除

胎盘植入是围产期子宫切除的主要因素，常伴发于前置胎盘的孕妇。文献报道[6]前置胎盘合并胎盘植入的发生率为1%～5%。若有1次剖宫产术史者发生率为14%～24%，有2次剖宫产术史者为23%～48%，有3次剖宫产术史者为35%～50%。本研究48例前置胎盘患者中有33例合并胎盘植入。胎盘植入由于植入部分的胎盘无法剥离，影响子宫收缩，使胎盘已剥离的子宫胎盘附着面的血窦无法闭合，造成严重的产后出血，处理棘手，常需行子宫切除术。

植入性胎盘行子宫切除的适应证：（1）穿透性胎盘植入，合并子宫穿孔并感染；（2）完全胎盘植入面积>1/2；（3）作楔形切除术后仍出血不止者；（4）药物治疗无效者或出现异常情况等；（5）胎盘早剥，一旦发生严重子宫卒中应果断地行子宫切除。

胎盘植入保守治疗方法有：术前子宫动脉造影+动脉栓塞术；术前腹主动脉球囊置入；植入部分子宫肌组织切除；胎盘原位保留，术后辅以杀胚胎药物，期待胎盘自行排出。

贺晶等[7]认为前置胎盘伴部分胎盘植入的患者，可采用快速徒手剥离胎盘、加强子宫收缩、楔形或部分切除植入的胎盘、局部缝合、宫腔填塞结合介入栓塞及术后应用杀胚胎药物等方法尽量保留子宫。Legendre G等[8]认为选择胎盘植入部位子宫部分切除，是既安全又有效的方法，可以减少手术并发症，并且有利于保留生育功能。

Eller A等[9]研究证实不剥离胎盘组织而直接行子宫切除与试图剥离胎盘相比，入住重症监护室、大量输血、凝血功能异常、泌尿系损伤、再次剖腹探查术的发生率显著下降。Matsuzaki S等[10]对1990年1月～2016年12月有关穿透性胎盘原位保留的文献进行Meta分析，共有44个研究，72例患者，子宫成功保留的病例占58%，56%的病例发生严重并发症，同时提出预防性子宫动脉的栓塞并不能提高保守治疗的成功率。

3.3 分娩方式与子宫切除

大量的资料表明，剖宫产分娩产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）发生率较阴道分娩的发生率高。子宫收缩乏力是剖宫产PPH的首位原因，胎盘因素是继子宫收缩乏力引起剖宫产PPH的第二位原因。杨凯等[11]比较剖宫产术后再次妊娠分娩方式的结局，发现剖宫产组子宫切除率为3%，阴道试产组无一例子宫切除；阴道分娩组产后出血量明显少于剖宫产组，差异有统计学意义（P<0.05）。剖宫产术中、术后发生产后出血的治疗手段包括：子宫按摩、子宫收缩药物的应用、子宫血管结扎、子宫背带式缝合、子宫腔球囊的放置、子宫血管栓塞等。当发生药物和手术治疗均失败的难治性产后出血，子宫切除往往是用以挽救孕产妇生命的不得已手段。本资料发现实施剖宫产分娩的孕妇子宫切除率明显大于阴道分娩孕妇的子宫切除率，差异有统计学意义（P<0.05）。来自伊朗的一项围产期急诊子宫切除的横断面研究发现，子宫切除与既往剖宫产史、胎盘粘附异常、子宫收缩乏力、多产、重复剖宫产有关[12]。因此，控制剖宫产率，可以相应的减少剖宫产术后并发症的发生，从而减少围产期子宫切除发生率。

3.4 瘢痕子宫与子宫切除

由于剖宫产手术自身的安全性，超声及胎心监护的普及，剖宫产手术指征诊断率的提高，剖宫产率逐年升高，伴随而来的是剖宫产术后并发症的增多。如剖宫产术后瘢痕部位的妊娠、凶险性前置胎盘、子宫瘢痕憩室形成等。以及其他的子宫手术史，如腹腔镜下子宫肌瘤剔除、人工流产所致的子宫穿孔等。具备子宫手术史的育龄妇女生育时，潜在胎盘附着部位异常、胎盘植入子宫肌层深度异常、及子宫瘢痕局部缺陷导致的子宫破裂等问题。

Belachew J等[13]通过前瞻性队列研究发现前次剖宫产史的孕妇产后出血发生率为11%，胎盘滞留发生率为3.5%。既往有剖宫产史的前置胎盘的孕妇其产后出血风险更高。

本研究91例子宫切除患者有45例有子宫手术史，其中43例既往有剖宫产手术史，1例有腹腔镜下子宫肌瘤剜除手术史，1例有子宫穿孔修补手术史。统计发现既往子宫瘢痕史的孕妇子宫切除率明显高于无子宫瘢痕的孕妇，差异有统计学意义（P<0.05）。

彭光彩等[14]对2010～2016年所有剖宫产术后远期并发症病例进行回顾性分析，发现瘢痕子宫二胎分娩行子宫切除术的发生率（21%）明显高于非瘢痕子宫二胎分娩子宫切除发生率（6%）；同时提示剖宫产瘢痕部位妊娠、凶险性前置胎盘、腹壁子宫内膜异位症及瘢痕子宫破裂等发生率逐年升高。

吕述彦等[15]回顾性分析前置胎盘患者85例，有剖宫产史者23例，其中子宫切除7例（7/23）；23例中有5例胎盘植入（5/23），其中2例胎盘植入穿透子宫达膀胱肌层。无剖宫产史者62例，子宫切除1例（1/62），胎盘植入1例（1/62）。其研究发现子宫切除以剖宫产后再次妊娠发生率更高，与本资料的结论一致。

因此，严格控制剖宫产指征，努力降低剖宫产率，不但可以降低由剖宫产带来的严重并发症，同时也可降低再次妊娠围产期子宫切除的风险。

综上所述，前置胎盘、胎盘植入已成为围产期子宫切除的主要手术指征，既往子宫瘢痕史增加了再次妊娠前置胎盘、胎盘植入的发生风险。因此，严格控制剖宫产率有望减少再次妊娠时出现前置胎盘、胎盘植入的风险，从而降低围产期子宫切除发生率。

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[3] 张晓梅，聂秀华.产科急症子宫切除相关危险因素logistic回归分析[J].中国妇幼保健，2013，28（19）：3105-3106.

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（收稿日期：2017-12-08）