瘢痕子宫再次剖宫产并发前置胎盘Meta分析

马鹏程 王亚楠 张迎春

[摘要] 目的 采用Meta分析方法对国内有关瘢痕子宫再次剖宫产时的并发前置胎盘的相关文献进行综合分析，从而降低剖宫产率。方法 通过计算机文献检索收集2009—2016年国内有关瘢痕子宫与非瘢痕子宫剖宫产并发症的对比分析，采用Rev Man5.3分析软件。首先进行异质性检验，当结果不存在异质性时，以固定效应模型描述，存在异质性时，以随机效应模式表达，将资料进行定量综合。采用比值比（OR）及其95%可信区间（95%CI）表示。结果 严格按照纳入标准及排除标准，最终符合标准的病例对照研究的文献16篇，其中挑选获得有关前置胎盘的文献13篇。前置胎盘合并OR值及95%可信区间分别是OR=6.34，95%CI（3.32-12.10）。结论 瘢痕子宫再次剖宫产并发前置胎盘发生率明显高于非瘢痕子宫。

[关键词] 瘢痕子宫；并发症；前置胎盘；Meta分析

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）01（b）-0053-05

[Abstract] Objective To comprehensively analyze the scarred uterus with secondary cesarean section combined with placenta previa by the Meta analysis to reducing the cesarean section rate. Methods The complications of scarred uterus with cesarean section and non- scarred uterus with cesarean section at home from 2009 to 2016 were retrieved and collected by the computer for comparison and analysis， and analyzed by the Rev Man5.3 software， and they were for heterogeneity test firstly， if the results had no heterogeneity， the fixed effect model was used for description， if the results had heterogeneity， the random effect model was used for expression， and the data were for quantitative synthesis， and expressed by OR and 95%CI. Results There were 16 literatures finally met the standards according to the inclusion and exclusion standards， and 13 literatures related to placenta previa were selected， and the OR=6.34， 95%CI （3.32～12.10）. Conclusion The incidence rate of scarred uterus with secondary cesarean section combined with placenta previa is obviously higher than that of non- scarred uterus.

[Key words] Scarred uterus； Complication； Placenta previa； Meta analysis

近年來，由于各种原因剖宫产率导致剖宫产率居高不下，虽然剖宫产是解决难产及解除母婴危险状态的一种有效方法，但随之而来的手术并发症问题也客观存在着，特别是给瘢痕子宫再次妊娠的孕妇带来了许多棘手的问题，如盆腔粘连，子宫破裂，产后出血，前置胎盘等。瘢痕子宫再次妊娠分娩大多数选择了再次剖宫产，有研究表明瘢痕子宫剖宫产手术风险远高于非瘢痕子宫[1]。近年来国内对瘢痕子宫再次剖宫产手术并发症的研究文献较多，2009—2016年该文拟对并发症的中前置胎盘行综合分析来比较瘢痕子宫和非瘢痕子宫手术风险，从而降低由瘢痕子宫造成的并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于计算机检索万方、CNKI搜集国内有关瘢痕子宫再次剖宫产时的并发症的相关文献，同时通过文献追溯法查找符合要求的研究。中文检索瘢痕子宫、剖宫产、并发症。

1.2 统计方法

采用Cochrane协作网提供的Rev Man5.3软件

2 结果

按检索策略共检索篇文献，最终选入此次Meta分析的共有16篇，均为瘢痕子宫与同期非瘢痕子宫孕妇随机样本或匹配样本病例对照研究。文献检索流程及结果见图1，文献检索基本特征见表1。

2.1 前置胎盘的Meta分析结果

经搜集并挑选获得瘢痕子宫与非瘢痕子宫在前置胎盘方面病例对照研究研究文章13篇纳入该次Meta分析，分为瘢痕子宫组合非瘢痕子宫组，见表2。

2.2 Meta分析结果

共纳入13篇文献，分析了瘢痕子宫比非瘢痕子宫孕妇前置胎盘率高，共累计瘢痕子宫组5 521例，非瘢痕子宫组5 975例。异质性结果示P=0.56，I2=0%，说明各篇文献不存在异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示OR=3.27，95%CI（2.34～4.57），瘢痕子宫组和非瘢痕子宫组之间的差异有统计学意义，如图2所示瘢痕子宫再次剖宫产时前置胎盘风险是非瘢痕子宫出血的3.27倍。

2.3 敏感性分析

瘢痕子宫与前置胎盘的关系可能受多种因素影响，其中样本量大小可能会影响到文献的结果或产生偏倚。

①该Meta分析中李彩[15]纳入分析的人数较少，其两组人数都为60，剔除这组数据后进行Meta分析。结果I2=0%，异质性小，仍采用固定效应模型，合并OR=3.17（2.26～4.45），与原结果相似，见图3。

②更换模型进行Meta分析，随机效应模型合并OR=3.14（2.26～4.38），与原结果相近，见图4。

③剔除小样本，更换效应模型后，并进一步剔除每一篇文献进行敏感性分析并合并OR值无显著变化，可看出纳入的全部文献行Meta分析结果稳定可信。

2.4 发表偏倚的识别

纳入文献13篇，漏斗图定性分析（图5）

3 讨论

近几年来，剖宫产率逐渐上升[18-19]。我国大多数医院剖宫产率在40%～60%，甚至可达70%～80%[20]。由此产生的一系列并发症也逐渐的得到临床医师的注意。随着剖宫产后阴道试产的增加，其相关的并发症应该得到重视和解决。前置胎盘是妊娠晚期危及母儿生命的严重并发症之一。原因是子宫瘢痕处内膜发生了一系列变化，如退行性改变、炎症反应等[21]。Naji O等[22]做了一项前瞻性病例对照研究，招募了738名曾接受过一次或多次剖腹产术（CS）的妇女和1 856名未经剖宫产的妇女。对两组之间的胎盘位置进行比较分析，并评估在妊娠20和32周时胎盘位置低的迁移。两组之间胎盘位置有显着差异。在CS组中，与对照组相比，低位胎盘显著增多（分别为47.2%和31.5%，4.7%和15.5%）。因此子宫上有瘢痕时，与不存在瘢痕的相比，胎盘位置存在显着差异。瘢痕的存在影响胎盘。然而，具体的作用机制还不确定。有各种可能的机制可能发挥作用。瘢痕的存在可能改变子宫肌层收缩性，并因此破坏在子宫内膜中观察到的正常收缩波[23]。子宫瘢痕形成可能对蜕膜有害，在胚胎植入后导致子宫内膜上皮受损[24]。并且有越来越多的证据表明的胎盘发育不良及其随后对妊娠结局的影响是由蜕膜受损引起的[25]。如果瘢痕的存在损害蜕膜质量，这可能对潜在的生育力，流产和胎盘发育的可能性有影响。因此再次妊娠时瘢痕处蜕膜血液供应不良，造成发育不良。由于瘢痕的存在，阻碍了孕早期低置状态的胎盘向上迁移，因此前置胎盘的发生率增加。并且有研究表明前置胎盘发生率与剖宫产次数以及间隔时间呈正相关[26]。随着二孩政策放开，瘢痕子宫再次妊娠者将会越来越多，因此前置胎盘的发生率也将越来越高。而未来的生育人群有很大一部分是高龄合并瘢痕子宫的妇女，产科医生将面对越来越多的高危孕产妇。

1993年Chattopadhyay等[21]首次报道了既往曾有2次以上剖宫产史的孕产妇发生前置胎盘兵植入的比例高达59.2%，并且提出了一个新概念“凶险性前置胎盘”而目前剖宫产仍是治疗此类疾病的主要治疗手段，因此给孕产妇带来了更多身心伤。瘢痕子宫合并前置胎盘最棘手的问题就是产后出血，由于瘢痕以及胎盘植入的原因，子宫基层收缩不良，开放的血窦不易关闭，已发生产后出血[27]。由于瘢痕子宫合并前置胎盘多伴有胎盘植入，产后出血的发生率大大增加。而产后出血易发生胎儿窘迫，甚至为了抢救孕产妇不得不急症剖宫产提前终止妊娠，因此早产儿的发生率而随之升高[28]。

剖宫产手术瘢痕在术后2～3年肌肉化达最佳状态，但随着时间延长，肌肉逐渐退化，失去弹性。故剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，即发生子宫破裂的风险最小的时期。有国外学者研究提出了子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段的厚度标准≥3 mm，超声检测下段瘢痕厚度小于3 mm发生子宫破裂的可能性较大[29-30]。大多数瘢痕子宫患者再次妊娠时选择了再次剖宫产，其中很大部分原因是目前的医患关系紧张，产科医生的风险增加，过分的向患者强调瘢痕子宫阴道试产子宫破裂的风险，导致产妇未进入产程即行剖宫产术。

瘢痕子宫再次妊娠时合并前置胎盘发生率高于非瘢痕子宫，因此产科医生及产妇所承担的风险越来越大。所以在保证产妇安全的前提下，产科医生应该严格掌握剖宫产指征，应该降低非剖宫产指证下的剖宫产率，减少不良的妊娠结局。

通过搜索国内大量数据并按严格的纳入排除标准，分析排除低质量的研究、轮流剔除单个研究对总体结果的影响、剔除小样该研究或更换效应模型等进行敏感性分析。但该研究由于信息来源的限制，每个因素间的混杂效应、交互作用未涉及，可能一定程度影响Meta分析的结果。

该Meta分析有以下几方面不足之处：①该Meta分析是病例对照相关的Meta分析，验证力不强。②该Meta分析对语言进行了限制（汉语）可能存在语言性偏移，且纳入文章均为公开发表性文章，可能存在发表性偏移。

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（收稿日期：2017-10-18）