早期周围型肺癌的CT影像特征分析

吴瑞 梁宇霆

肺癌死亡率居高不下，主要原因是确诊时肿瘤已处于进展期，因此早发现和早治疗是改善患者预后的关键。大规模肺癌筛查结果表明，CT能够检出更多、更早的肺癌，相应的降低肺癌的死亡率[1]，但随着肺癌检出率的增高，大量肺结节的检出逐渐成为临床和筛查面临的挑战，如何从中识别可疑结节或恶性病灶，是目前影像研究的重点。本研究回顾性分析早期肺癌特别是1cm以下周围型肺癌的影像特征及其进展，以期提高对早期肺癌的认识、优化结节管理，从而减少漏诊及治疗延误。

1 材料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2008～2014年我院经病理证实的肺癌病例。筛选标准：①手术病理肿瘤直径≤2cm（Tis、T1a、T1bN0M0）；②确诊时不论肿瘤大小但首次CT检查病灶大小≤1cm，且无肺内、胸膜及淋巴结转移的病例，排除既往肺癌及其他肿瘤病史者。85例患者共89个周围型肺癌病灶入选，其中腺癌81个，鳞癌6个，腺鳞癌1个，类癌1个。根据首次CT检查病灶大小分为两组：研究组35例35个病灶，直径≤1cm，年龄32～75岁,平均（60±9.8）岁；对照组50例54个病灶，直径为1～2cm，年龄 36～79 岁 ,平均（63.8±12.8）岁。

1.2 仪器设备 采用Siemens Somatom Definition AS 64排CT和Emotion 6排CT完成常规胸部CT扫描。扫描范围从肺尖至后肋膈角水平。扫描参数：64排CT扫描管电压120kV，管电流采用自动曝光控制，准直0.625mm，重建层厚5mm、层距5mm，薄层重建层厚1mm； 6排CT管电压120kV，管电流100～140mA，准直2.0mm，重建层厚5mm、层距5mm，薄层扫描管电压120kV，管电流100mA，准直1.0mm，重建层厚1.25mm。

1.3 影像评估 由两位具有10年以上胸部影像诊断经验的副主任医师同时阅片并分析，达成一致意见后记录结果。观察纵隔窗350/30HU、肺窗1500/-600HU。分别评估两组病变位置、密度（实性、部分实性、磨玻璃密度）、形态（圆形或类圆形、不规则形）、边缘（光滑、分叶征、毛刺征）、瘤内特征（空气支气管征、空泡征、假性空洞）、瘤周特征（血管集束征、胸膜凹陷征），比较组间差异。由一位医师测量病变大小，所有测量数值在两周后重复，取两次测量的均数。直径＝（最大长径+最大短径）/2，结节增长为任意径线增大均超过2mm，否则视为测量误差。

研究组中有28例多次CT检查者，分析其进展特点，包括大小、密度、形态及边缘征象变化，计算间隔时间等，同时记录诊断结果及肺内其他病变。

1.4 统计学方法 数据资料采用SPSS 19.0软件进行处理分析。计量资料以均数±标准差或中位数表示，计数资料以例数及比例表示；组间比较采用χ2检验和线性趋势χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

89个肺癌病灶，有3例条带影、2例微结节、1例哑铃状结节、3例假空洞病变，其他肿瘤在CT上表现为结节影。两组患者肺癌结节的密度构成相似，对照组瘤灶实性密度结节的比例高于研究组。因两组肺癌理论上为肿瘤逐步进展的变化，故采用线性趋势χ2检验，结果显示，两组瘤灶边缘特征比较均有统计学差异（P＜0.001），从≤1cm 到 1～2cm肺癌，结节边缘光滑的比例减小，而分叶征、毛刺征比例增高。血管集束征和血管穿行、空气支气管征和空泡、假性空洞在两组表现差异无统计学意义（P=0.453，P=0.521）。胸膜凹陷征在对照组的比例稍高于研究组，但差异无统计学意义（P=0.059）。见表1。

表1 两组患者肺癌特征比较［n（﹪）］

研究组首次CT有17例被误诊或遗漏，其中12例伴有感染、肺纤维化、肺气肿、肺结核或肉芽肿病变，直径＞8mm者3例，＜8mm者9例。

研究组中28例患者有两次以上（共70次）CT检查，检查间隔（34～1 853）d，平均（600±594）d，中位500d。其中23例有不同程度进展，最短间隔135d。肿瘤进展表现有3种方式：①体积增大19例（典型病例见图1A、1B、图2）；②密度变化：磨玻璃结节中出现实性成分，或磨玻璃结节进展为实性结节6例（典型病例见图1A、图2）；③边缘征象改变：出现分叶征10例，毛刺征8例，空气支气管征和空泡征5例，血管集束征5例。

图1 肿瘤进展CT影像

图2 腺癌CT影像

3 讨论

随着多排螺旋CT的普及，肺结节特别是1cm以下结节的检出日益增多，对结节的良恶性鉴别是目前影像诊断的重点。根据高分辨CT上结节密度是否掩盖其下血管轮廓，将结节分为实性结节、亚实性结节，已被证明与其病理类型及预后有很好的相关性[2]。总体上，1cm以下肺结节特别是实性结节，良性占大多数，一个系统分析显示≤1cm结节良性比例为42﹪～92﹪[3]，较大的差异区间来源于不同研究对象的选择偏倚，通常CT筛查中1cm以下结节恶性率较低，Wahidi等[4]报道＜5mm结节恶性率为 0～1﹪，5～10mm 结节恶性率可达 6﹪～28﹪，而手术切除的1cm以下结节则显示较高的恶性率[5]。金鑫等[6]研究表明，以1.05cm作为阈值区分表现为磨玻璃的腺癌癌前病变与浸润性病变，准确性达80﹪。有学者将8mm作为风险分层管理的阈值[7]。本组中1cm小肺癌尤其是实性结节，显示出较快的进展和高危性，提示以大小来评估小结节可能低估一些结节的恶性程度。

周围型腺癌是最常见的病理类型，持续存在的亚实性结节，多属于腺癌的各亚型。腺癌常表现为肿瘤细胞沿肺泡壁鳞屑样生长，逐渐向周围组织浸润，当不伴肺泡结构破坏时，表现为均匀或不均匀的磨玻璃密度，随着肿瘤浸润产生肺泡塌陷及成纤维细胞增生，病变则可能表现为部分实性或实性结节[8]。本组1例腺癌即显示肿瘤从灶状磨玻璃密度，逐步进展，密度逐渐增高，最终进展为实性肿块的典型表现（见图2）。腺癌的影像表现多样，本研究中1cm以下早期肺癌除常见的结节外，也可表现为微结节、条索影、斑片影或假性空洞，这可能反映肿瘤所含不同亚型的比例以及生长周期的差异。于晶等[9]回顾分析31例薄壁空腔肺癌，病理类型绝大多数见于腺癌，其薄壁空腔多位于肺癌实体病灶的周边，进一步推测为腺癌组织小气道狭窄及活瓣阻塞继而形成囊腔。

本组中肺癌结节较小时，分叶征较少，肿瘤增大时边缘不光滑，分叶毛刺征也更常见，血管集束和穿行异常血管、空气支气管征和空泡征、胸膜凹陷征则出现率相似。有研究表明[6]，肿瘤细胞各向同性生长时边缘则趋于光滑，随着肿瘤细胞向周围浸润、纤维化所致周围结构的塌陷，加上间隔和血管阻挡，则呈现分叶和毛刺征；病变浸润程度增加，空气支气管征的出现率也逐渐增加。空泡征指结节内＜5mm的透光区，多见于腺癌，罕见于其它肿瘤类型和良性病变。横轴位空泡征有时与空气支气管征不易区分，需借助MPR重建显示[5]。周莹等[10]报道肿瘤血管集束及穿行异常静脉是脉管浸润的独立危险因素，推测可能是肿瘤内促纤维增生的反应性改变，或者为肿瘤部位的新生血管。胸膜凹陷征并非等同于胸膜受侵，此征在浸润性腺癌中较癌前病变更常见，也与瘤内成纤维反应有关，可作为预后不良的预测因素[11]。

早期肺癌容易出现漏误诊，Li等[12]分析筛查中漏诊的早期肺癌发现多为较小病灶或GGO病变，漏、误诊病灶直径平均9mm、15.9mm，50﹪误诊发生在有其他病变背景下，如肺气肿、肺纤维化。Kakinuma等[13]认为7mm以下的结节缺乏显著性差异，在复杂背景下不易发现，结节差异至少达到9mm。本组漏误诊病例中，肺部感染、肺纤维化伴实变、纤维瘢痕、肺结核多发肉芽肿病变掩盖了肿瘤病灶。因此在已知肺病变背景下需要仔细对比既往检查，对肺内多发病灶须逐一对比观察有无变化，筛出可疑的恶性病变。

本研究仍存在局限，首先入选样本总数较少且腺癌总数近80﹪，结论可能仅代表部分腺癌的影像表现，其次早期肺癌瘤灶较小，受呼吸影响较大，因此病变的观察和测量存在偏差。

1cm以下早期周围型肺癌分叶毛刺征出现率不高，而空气支气管征、空泡征、假性空洞及异常穿行血管出现对早期诊断具有重要价值，动态随访中病灶出现体积、密度、边缘征象的改变，应高度重视并采取进一步措施。

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4 Wahidi MM，Govert JA，Goudar RK，et al.Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules：when is it lung cancer：ACCP evidence-based clinical practice guidelines（2nd edition）[J].Chest，2007，132（3 Suppl）：94-107

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9 于晶，王亮，伍建林，等.周围型肺癌伴薄壁空腔的CT表现与征象分析 [J].中华放射学杂志，2015，49（2）：99-102

10 周莹，刘士远，李琼，等.临床ⅠA期周围型肺腺癌病理性脉管浸润与其薄层CT征象的相关性研究[J].中华放射学杂志，2015，49（4）：259-263

11 严金岗，王善军，张永奎.胸膜凹陷征在磨玻璃密度结节诊断中的价值及病理基础 [J].实用放射学杂志，2016，32（11）：1685-1687

12 Li F，Sone S，Abe H，et al.Lung cancers missed at low-dose helical CT screening in a general population：comparison of clinical，histopathologic，and imaging findings[J].Radiology，2002，225（3）：673-683

13 Kakinuma R，Ohmatsu H，Kaneko M，et al.Detection failures in spiral CT screening for lung cancer：analysis of CT findings[J].Radiology，1999，212（1）：61-66