经皮微波消融术治疗合并肝硬化的原发性小肝癌患者生存分析*

廖凌峰，薛建章，李士坤

近年来，随着医疗技术的不断进步和发展，多种微创手术方法逐渐被人们所认识和掌握[1-4]，其中有研究证实经皮微波凝固术（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）治疗肿瘤患者有一定的临床价值，具有创伤小，并发症少和操作简便等优点[5-7]，但对于合并肝硬化的原发性小肝癌患者的临床应用效果及其预后如何，尚需研究[8，9]。本研究旨在探讨PMCT治疗合并肝硬化的原发性小肝癌患者的临床效果及预后情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月～2014年7月我院收治的108例合并肝硬化的原发性小肝癌患者，男78例，女30例；年龄35～85岁，平均年龄（52.86±9.12）岁。符合2007年世界卫生组织（WHO）发布的关于原发性小肝癌的诊断标准[10]。纳入患者具有经皮穿刺的路径或手术指征，术前均未进行过相关的辅助治疗。排除标准：（1）伴有原发性心、肺、肾、脑及血液系统等疾病；（2）除原发性小肝癌和肝硬化外，伴有其他类型肝脏疾病或恶性肿瘤者；（3）入院前进行过新辅助化疗者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者及家属签署知情同意书，同意参与本次研究。

1.2 PMCT方法 接受PMCT治疗40例，患者采取仰卧位，穿刺点皮肤消毒、局部麻醉，在超声引导下将微波针（14 G×18 cm，内置冷循环系统，冷却液采用冰生理盐水）经皮穿刺进入肿瘤，确保微波针的发热端在肿瘤的中央区域。启动微波治疗仪（北京恒福思特科技发展有限公司生产的冷循环聚焦微波刀系统 HWB-2A型，频率 2450±30 MHZ，功率输出0～120 w，可调），输出功率为70 w，治疗时间5～15 min。对于直径＜2cm的肿瘤病灶，行单针穿刺消融；对于直径2～3 cm的肿瘤病灶，根据具体情况采取单针或多针多点、多方位热场叠加消融，整个消融过程在超声实时监控下进行，保证热凝固范围超过肿瘤边界0.5 cm以上。消融完全后，关机、退针至肝包膜下2cm左右，再次开启热凝固，预防针道出血或肿瘤转移。

1.3 手术切除方法 接受手术切除治疗68例。在全身麻醉后，采取规则性或非规则性肝内肿瘤切除术。术后经组织病理学检查证实切缘距肿瘤边缘＞2 cm。

1.4 观察指标 采用ELISA法检测血清AFP水平（上海科华生物工程股份有限公司）；使用日本奥林巴斯全自动生化分析仪检测肝功能指标（英国朗道公司）。

1.5 统计方法 应用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，采用Kaplan-Meier法计算生存率，采用Log-rank检验进行比较，采用非条件单因素和多因素Cox回归模型分析影响预后的因素，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线临床和病理资料的比较 两组患者基线性别、年龄、既往疾病史、HBV感染、病变部位、大小和AFP水平比较无显著性差异（P＞0.05，表1）。

表1 两组基线临床和病理资料（%，±s）的比较

表1 两组基线临床和病理资料（%，±s）的比较

手术切除（n=68）性别男28（70.00） 50（73.53）女12（30.00） 18（26.47）年龄（岁） 52.36±8.62 52.20±8.60糖尿病有24（60.00） 38（55.88）PMCT（n=40）t/x2 0.156 P 0.693 0.093 0.175 0.926 0.676 16（40.00） 30（44.12）HBV感染 0.0790.778有36（90.00） 60（88.24）无4（10.00） 8（11.76）病变部位 0.043 0.836左侧 22（55.00） 36（52.94）右侧 18（45.00） 32（47.06）肝功能分级 0.008 0.929 A 级 18（45.00） 30（44.12）B 级 22（55.00） 38（55.88）肿瘤直径（cm） 2.32±0.64 2.12±0.60 1.632 0.106 AFP（ng/ml） 482.64±126.30 486.38±126.340.2360.814肿瘤数目 0.087 0.768单个 27（67.50） 44（64.71）多个 13（32.50） 24（35.29）无

2.2 典型病例经PMCT治疗前后腹部CT变化 见图1和图2。

图1 腹部CT表现 肝右叶占位性病变，考虑为PLC

图2 腹部CT表现 PMCT术后1月复查，肿瘤病灶消失

2.3 两组治疗后并发症发生情况 PMCT患者术后发生少量胸腔积液2例（5.00%），短暂性心律失常2例（5.00%）；手术切除术后发生房颤3例（4.41%），肝性脑病1例（1.47%），急性胰腺炎2例（2.94%），肺部感染4例（5.88%）和少量胸腔积液3例（4.41%）。

2.4 生存情况 所有患者均接受随访1～3年，平均随访（3.86±0.64）年。两组患者生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.5 影响原发性小肝癌患者治疗后生存的单因素分析 单因素分析表明，肝功能分级为B级、血清AFP水平高和ALB水平低均可能影响合并肝硬化的原发性小肝癌患者治疗后生存（P＜0.05，表3）。

2.6 影响原发性小肝癌患者治疗后3年预后的多因素分析 通过多元Cox回归模型分析，发现肝功能分级、血清AFP和ALB水平为影响合并肝硬化的小肝癌患者治疗后生存的独立危险因素（P＜0.05，表4）。

表2 两组生存率(%)比较

表3 影响原发性小肝癌患者治疗3年后生存的单因素分析

表4 影响原发性小肝癌患者治疗后3年生存的多元Cox回归模型分析

3 讨论

曾有研究报道，经PMCT治疗的合并肝硬化的PLC患者其远期疗效与手术切除治疗者无明显差异[11-13]。在本组108例患者中，经PMCT治疗和经手术切除治疗患者其3年OS分别为60.00%和58.82%，3年RFS分别为40.00%和38.24%，两者比较均无明显差异，与既往研究结果一致[14，15]。故由此看来，较手术切除治疗而言，PMCT操作较为简便，费用较为理想以及具创伤性小等特点，可作为临床上治疗合并肝硬化PLC患者的首选治疗方式。但除去手术方式的选择外，找寻影响合并肝硬化PLC患者手术治疗后预后的相关因素也是目前临床医生较为棘手的问题。本研究结果显示，不同肝功能分级和不同TBIL、AFP和Alb水平患者间其生存时间均存在差异，肝功能分级为B级、TBIL升高、AFP升高和Alb降低者其生存时间均较短。结合以往研究结果[16，17]和本组临床资料，可以认为对于肝功能B级患者来说，其肝脏的储备功能较差，机体功能也较差，导致患者免疫力较为低下，抗癌肿能力较弱。TBIL水平高也是肝功能差的确切反映，黄疸越深，说明肝脏病变越严重。本组血清TBIL明显升高者其生存较差，而肝脏的基础好坏与其后续的病情进展有着密切的关系。另一方面，AFP和Alb水平也间接反映了患者的病情情况。结合临床研究可知，AFP水平是反映肝癌细胞的最佳指标，其水平越高，表明其癌细胞发展越活跃，病情进展越快，而Alb可反映人体基本情况，该指标水平高，表明人体免疫力较强，对癌细胞的攻击可有一定的抵抗性，从而可缓解其病情的进展而延长其生存时间。本文经多元Cox回归模型分析进一步证实高胆红素血症为影响合并肝硬化的PLC患者经皮微波消融术后预后的独立危险因素。

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